Optimalizováno

pro rozlišení :

1280x1024

Poslední aktualizace :

05.12.2013

Ludwig van Beethoven

Beethovenův chorobopis

 

I.                        Beethovenovy nemoci a smrt

 

 

Tuto kapitolu a pojednání o Beethovenových nemocech a smrti jsem pojal tak, jak jsme my, lékaři, již po léta zvyklí, tedy formou chorobopisu. Tato forma se mi zdála být i vtipná, ale hlavně přehledná. Svoji snahu o interpretaci této problematiky, která k uchopení není vůbec jednoduchá, dále předkládám.

 

 

 

 

                                      

                                      

                                      

                                      

                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1.                     Rodinná anamnéza

 

Otec, alkoholik, zemřel v 52 letech z neznámých příčin; matka zemřela ve věku 35 let, pravděpodobně na tuberkulozu. Jeden bratr a sestra zemřeli krátce po narození a další bratr ve věku dvou let, všichni z neznámých příčin, přesto je tuberkuloza pravděpodobná. Další bratr, Kaspar Karl Anton (1774 – 1815, známý jako Karl, zemřel ve věku 41 let, pravděpodobně na otravu, a čtvrtý bratr, Nicolas Johann (1776 – 1848), známý jako Johann, žil až do 72 let, kdy zemřel, nejspíše na ischemickou chorobu srdeční. Karl, zaměstnaný u rakouské Národní banky, zanechal Ludwigovi po smrti svého syna Karla z manželství s Johannou Reissovou, s tím, aby pečoval o jeho vychování.

 

 

I.2.                     Osobní anamnéza

 

Pacient nebyl ženatý. Podrobnosti o jeho sexuálních aktivitách nejsou známé. Údajně byl nekuřák, některé prameny ale uvádějí, že kouřil dýmku. Konzumoval velké množství alkoholu denně, někdy ve formě laciných, nekvalitních, možná padělaných vín. Také konzumoval velké množství nespecifikovaných léků, které užíval ledabyle, dle vlastního uvážení. Ty zřejmě získával od svého mladšího bratra Johanna, který byl lékárníkem.

 

Pacient měl nejrůznější dlouhodobé potíže, z nichž nejvíce stresující byla progredující ztráta sluchu. Sluchové potíže a tinitus začaly u pacienta v polovině dvacátých let (19. století). Nejdříve přestal slyšet vysoké tóny, pak nízké, nejdříve vlevo a pak i vpravo. Pacient používal řadu ušních nátrubků, které mu sloužily ke kompenzaci ztráty sluchu. Nicméně, ve svých 44 letech byl zcela hluchý. Byť ho jeho hluchota výrazněji neomezovala v jeho produktivitě jako skladatele, stále více ho však omezovala ve schopnosti hrát a vnímat hudbu. To vyústilo v depresivní ladění, zvýšení sociální izolace a nedostatek sebepéče.

 

Od počátku dvacátých let měl pacient zkušenosti s bolestmi břicha, provázenými střídavě průjmem a zácpou. Zpočátku tato bolest dobře reagovala na alkohol. V pozdějších letech alkohol zhoršoval abdominální bolest a průjem. I když si stěžoval na současnou anorexii a jedl nepravidelně a špatně, udržoval si robustní vzhled a zdání velice živého chování. Úlevu od těchto svých potíží si užil ve svých čtyřicátých letech, potíže se ale navrátily v jeho padesátých letech.

 

Pacient prodělal jako dítě neštovice, stejně jako febrilní onemocnění, které dle mínění mohlo být buď tyfem nebo tyfoidní horečkou. Od svých sedmnácti let měl zimní vzplanutí respiračních potíží. Od svých pozdních čtyřicátých let zaznamenal bolesti hlavy a opakující se bolesti kloubů, což mohlo znamenat revmatismus nebo dnu. Ve věku 51 let měl zkušenost s episodou žloutenky, která trvala kolem šesti týdnů. Tři roky před úmrtím se rozvinulo „bolestivé oční trápení“, které zřejmě bylo léčeno obklady a které bylo vyřešeno po devíti měsících od svého vzniku. Téměř v té samé době zaznamenal postupné zvětšování otoků dolních končetin provázené intermitentními záchvaty epistaxe, hematemesy a hemoptýzy.

 

 

I.3.                     Nynější onemocnění a jeho průběh

 

Beethoven strávil říjen a listopad 1826 na statku svého bratra Johanna v Gneixendorfu. Doktor Andreas Ignaz Wawruch (1782 – 1842), profesor na chirurgické klinice ve Vídni, vypráví, že lidé Beethovena vídali, jak píše na svahu lesnatého kopečku, a že často trávil celé hodiny venku i ve sněhu, přestože ho trápily všelijaké neduhy a měl opuchlé nohy. Po večeři odcházel Beethoven do ložnice, kde do deseti hodin pracoval. Venkované ho měli za blázna, protože jeho gestikulování lekalo voly vracející se z polí.

 

Posledního listopadu byl Beethoven nucen opustit Gneixendorf, kde v melancholickém podzimu nasbíral své poslední melodie. Bratr ho odmítl dovézt do Vídně. Beethoven odjel se synovcem Karlem na mlékařském voze, protože Karl měl pobyt v hlavním městě policejně zakázaný. Přenocovali v mizerném hospodském pokoji. Beethoven dostal horečku, začal kašlat: naříkal si, že má žízeň a že ho píchá v boku. Vyčerpaný a se zimnicí dorazil na valníku do Vídně. Díky Karlově nedbalosti musel několik dnů čekat na lékaře. Nakonec ho v bytě u španělských benediktinů (Schwarzpanierhaus) navštívil doktor Wawruch, který se o jeho stavu dověděl zcela náhodou. Zjistil, že pacient má zasažené plíce: nemocný těžce dýchal a plival krev.

 

123. konversační sešit nás činí svědky lékařského vyšetření doktora Wawrucha. Karl zapisoval a předkládal nemocnému lékařovy dotazy. „Máš hemeroidy? – Bolí tě hlava? – Pomalu dýchej. Od kdy máš napjaté břicho? – Hodně močíš? Bez potíží? – Neopuchly ti nohy? – Nikdy jsi nevyměšoval krev? – Nemíval jsi třesavku už před tímhle záchvatem?“ Profesor vlastnoručně zaznamenal, jak ho těší, že byl povolán k Beethovenovi, takže mu může vyjádřit svůj hluboký obdiv. Učiní vše, co bude v jeho silách. Před odchodem udělil ještě nějaké rady. „Snažte se hodně potit!“ Nařídil vlažný čaj, zakázal vodu, předepsal nějaký lék a nakázal přikládat nemocnému na břicho obklady navlhčené jalovcovým výtažkem (Wacholder).

 

Beethoven zůstal upoutaný na lůžku, občas ho navštěvoval profesor Wawruch. Jednou byl lékař nucen navštívit nemocného dvakrát v jednom dni. V sešitě č. 126 je zaznamenaná punkce z 18. prosince. Chirurg napsal: „Díkybohu, že už to je. – Pociťujete nějaké zlepšení? – Kdyby vám bylo špatně, musíte to říct. – Cítil jste vpich? Ode dneška už slunce stoupá výš.“

 

Doktor Wawruch popsal přechodná zlepšení, krize vyvolané pacientovou zuřivostí, když k němu lidé nebyli dost ohleduplní, potíže, na něž si stěžoval, postupné otékání nohou, noční dušení.

 

Beethoven byl přesvědčen o své brzké smrti a po dlouhých diskusích, jak to dosvědčují Konversační sešity, určil 3. ledna 1827 svého synovce Karla jediným dědicem svého majetku: sedmi bankovních akcií a nějaké hotovosti. Nemoc se přes čtyři punkce zhoršovala. Beethoven neztrácel trpělivost a dokonce byl ochoten hovořit o uzdravení. Žertoval s chirurgem Seybertem a přirovnával ho k Mojžíšovi, když dal vytrysknout vodě ze skály.  Ke konsultaci byl povolán dávný přítel doktor Malfatti: věděl jak má Beethoven rád alkoholické nápoje, a povolil mu punčovou zmrzlinu. Alespoň na několik dnů se nemocnému ulevilo. Lékaři už patrně pokládali svého pacienta za odsouzeného, takže se přestali stavět proti jeho přáním a zálibám.

 

V posledních sešitech z hrubého papíru lze nalézt nejrůznější poznámky. Od Beethovenových názorů, presentovaných v rozhovorech o umění a politice, objevují se účty, bylo třeba koupit dřevo a peněz bylo málo, až po lékařovy dotazy o chuti k jídlu, spánku ... Nemocný trpěl čím dál tím víc, přesto se nadále zajímal o okolní svět, od kterého byl odříznut více než kdykoli jindy.

 

V posledních dnech svého života hodně přemýšlel. Dovedl ocenit, milovat a v případě nutnosti i hájit Mozarta, ale jeho bohem byl Händel. Především si vážil jeho ušlechtilé povahy, nezištnosti, jeho lásky k práci, ke studiu a kultuře, jeho velkomyslného vzletu a zápolení s osudem. Beethovena povzbuzovalo, když si vzpomněl na životní osudy tohoto nesmírného tvůrce, který svá nejmohutnější díla vytvořil po padesátém šestém roce života, vzdor nejrůznějším neduhům. On sám nadále doufal, že bude ještě skládat. Uvažoval o své desáté symfonii, zabýval se myšlenkou napsat Requiem, hudbu k Faustovi a dokonce klavírní školu. Vracel se k Homérovi, Plutarchovi, Platónovi.

 

V polovině března se mu přitížilo, zmocnila se ho úzkost, přemýšlel, co s ním bude, pokud nemoc potrvá déle. Postupně slábl, Wawruch vylíčil, že ode dne, kdy mu Malfatti dovolil pít punč, Beethoven přespříliš holdoval tomuto nápoji. „Alkoholické nápoje záhy způsobily prudký příliv krve do hlavy. Neustále pospával a škytal jako opilý. Začal mluvit z cesty a k chrapotu, ba k úplné ztrátě hlasu se občas přidávala zánětlivá bolest krku.“ 18. března doktor Wawruch napsal několik řádek, v nichž Beethovenovi ohlašoval blízký konec, a podal mu je. „Beethoven si je přečetl s neuvěřitelným sebeovládáním, pomalu a uvážlivě. Celý obličej se mu jakoby změnil. Srdečně a vážně mi podal ruku: ,Pošlete pro kněze!‘ pak se odmlčel, zamyšleně mi pokynul a řekl vlídně: ,Brzy vás zase uvidím.‘ Krátce poté se vyzpovídal s onou zbožnou rezignací, jež umožňuje odejít na věčnost bez obav, a oslovil okolostojící přátele: ,Plaudite, amici! Finita est comoedia!‘

 

24. března byl vyčerpaný, tiše vzdychající na lůžku. Na skice Josefa Telshnera je Beethoven zobrazen bezvládně ležící na loži s přivřenýma očima. Jen málokdy poznával nejbližší přátele a vyptával se na jména lidí kolem sebe. V neděli večer, 25. března, ztratil vědomí, lékař u něho proseděl celou noc. Zemřel 26. března 1827 mezi pátou a šestou hodinou odpoledne.

 

Několik hodin po smrti byla sňata posmrtná maska, která vyjadřuje veškeré utrpení dlouhé agonie. Je v naprostém kontrastu s odlitkem, který pořídil Franz Klein v roce 1812.

 

 

II.                       Pitva

 

Ludwig van Beethoven zemřel 26. března 1827 v pozdních odpoledních hodinách (mezi 5. a 6. hodinou odpolední). Den po jeho smrti, 27. března 1827, bylo provedeno a zaznamenáno posmrtné vyšetření (Protocollum de sectione corporis domini Ludwig van Beethoven) – pitva – Dr. Johannem Wagnerem, tehdejším asistentem Vídeňského patologického muzea [Vienna Pathologic Museum] a jeho pomocníkem, mladým Karlem von Rokitansky, který je nyní považován za otce moderní patologické anatomie. Jeho nálezy, v originále psané v latině, se ztratily a byly znovuobjeveny v roce 1970. Pitevní protokol je nyní uchováván v patologicko-anatomickém muzeu Narrenturm ve Vídni.

 

Při popisu Wagnerova pitevního nálezu jsem vycházel z několika anglických překladů latinského originálu.

 

Wagnerova pitevní zpráva je napsána jako souvislý text členěný do několika odstavců. Pro větší přehlednost je další text uspořádán podle jednotlivých orgánových nálezů.

 

 

II.1.                    Celkový vzhled

 

Tělo zemřelého bylo vychrtlé, vyzáblé, a kůže byla poseta černými petechiemi (modřinami), zejména na končetinách; břicho bylo oteklé a kůže byla napjatá díky tekutině v břišní dutině.

 

 

II.2.                    Vnější ucho

 

Ušní chrupavka byla silná, nepravidelného tvaru; fossae helicis (Scapha, FossaTriangularis) a concha byly asi o polovinu větší a hlubší než obvykle. Prominence a záhyby byly výraznější, než je běžné. Zevní zvukovod hlavně kolem bubínku byl zbytnělým, krytý lesklými šupinami kůže – squamami.

 

 

II.3.                    Střední a vnitřní ucho

 

Eustachova trubice byla ztluštělá a její sliznice byla oteklá, v blízkosti kostěné části lehce odchlípená. Processus mastoideus byl členěný sklípky a vnitřní buněčná struktura byla pokryta bohatě vaskularizovanou sliznicí. Stejně bohatě vaskularizovaná byla skalní kost (Os Petrosum), zejména směrem k hlemýždi (cochlea). Membranozní část spirální laminy hlemýždě byla červenější než obvykle.

 

Oba lícní nervy (nn. faciales) byly ztluštělé. Na druhé straně oba sluchové nervy (nn. acustici) byly svraštělé a postrádaly centrální jádro. Sluchové tepny obtáčely sluchové nervy a měly větší průsvit než pírko vrány. Byly také chrupavčité. Levý sluchový nerv byl mnohem tenčí než nerv pravý a na svém povrchu měl tři matné bílé pruhy; intaktní – nepoškozený – správný sluchový nerv by měl vypadat jako bílý pruh látky s hustou konzistencí. Byl bohatě vaskularizovaný a zatáčel kolem base čtvrté komory.

 

 

II.4.                    Mozek a lebka

 

Mozkové závity byly jemnější a oteklejší, a zdálo se, že jsou mnohem hlubší a četnější než je obvyklé. Celkově byly kosti krania (lebky) vyšší denzity a téměř půl palce tlusté.

 

 

II.5.                    Hrudník

 

Hrudní dutina a orgány v ní obsažené se jevily normální.

 

 

II.6.                    Břicho

 

Dutina břišní byla naplněna čtyřmi plechovkami [rozměry?] načervenalé, zkalené tekutiny. Játra byla oproti své obvyklé velikosti poloviční. Byla tuhé, kožovité konzistence, modrozelené barvy a jejich povrch byl pokryt uzly velikosti fazole. Jejich kavity (sinusoidy) byly velmi úzké a ztluštělé a nebyla v nich žádná krev. Žlučník obsahoval tmavě zbarvenou tekutinu a mnoho písečného sedimentu.

 

Slezina se jevila dvakrát větší, byla kompaktní a černé barvy. Slinivka se také jevila větší a kompaktnější a pankreatický vývod měl šířku husího pera.

 

Žaludek a střeva byly rozepjaty vzduchem.

 

Obě ledviny byly světle červené a jemné (měkké) konsistence. Byly pokryty fibrózním pouzdrem tloušťky asi jednoho palce, vyplněným tmavě zelenou tekutinou. V každém kalichu byl vápenatý kámen velikosti asi poloviny hrášku.

 

 

III.                      Klinická interpretace pitevních nálezů

 

Wagnerovy pitevní nálezy i Wawruchovy záznamy klinických příznaků se snažilo interpretovat velké množství lékařů nejrůznějších odborností a jejich závěry byly opakovaně publikovány v odborných lékařských časopisech (JAMA, Lancet, The American Journal Of Medicine a dalších). Řada těchto pokusů o klinickou interpretaci je, dle mých medicínských zkušeností a vědomostí, relevantní a věrohodná, nicméně některá hodnocení mají, dle mého soudu, vysloveně spekulativní charakter.

 

Problémy s interpretací klinických příznaků pramení dle mého názoru z faktu, že existují snahy o jejich interpretaci na úrovni vědomostí a diagnostických možností současné lékařské vědy. Což samo o sobě jistě není špatně, ale je třeba si uvědomit, že lékaři v Beethovenově době měli přece jen omezené diagnostické možnosti, které byly dané úrovní lékařských vědomostí té doby! Z tohoto faktu se snažím vycházet. Dnešní diagnostické možnosti, virologická, histologická, histochemická a nejrůznější jiná vysoce specializovaná vyšetření umnožují stanovit diagnózu, takřka na podbuněčné úrovni. V 19. století však tyto možnosti nebyly. Můžeme tedy například spekulovat o tom, zda se na Beethovenově selhání jater podílela hepatitida, a jakého typu, či nikoli. Dle mého názoru to je naprosto bezpředmětné, protože v té době nemohlo být provedeno ani virologické ani imunologické vyšetření. Nebyla provedena jaterní biopsie, nebylo provedeno mikroskopické vyšetření[*]. Beethovenovo tělo nebylo mumifikováno, viscerální orgány se tudíž nedochovaly, kosterní pozůstatky poskytují jen omezené diagnostické možnosti, byť nepochybně cenné.

 

 

[*]První „použitelný“ mikroskop vyrobil Němec Carl Zeiss v roce 1857 (tedy třicet let po Beethovenově smrti!) Mikroskop jako takový zdokonalil sice již Anthony van Leeuwenhoek (1632 – 1723), holandský obchodník s látkami z Delftu. Jeho mikroskop byl jednočočkový a jeho možnosti byly omezené, byť zvětšoval 270x. V roce 1665 vynalezl anglický fyzik a chemik Robert Hooke tzv. složený mikroskop s více čočkami. Zkoumal jím slabé plátky korku, který byl vyhledávaným materiálem loďařského průmyslu. Přitom zjistil, že živé látky jsou tvořeny buňkami.

 

 

III.1.                   Domnělá onemocnění a spekulace

 

Mezi tyto „spekulativní“ příčiny Beethovenových onemocnění lze zahrnout i některými zmiňovanou sarkoidozu (multisystémové granulomatózní onemocnění nejasné etiologie, poskytující dospělé jedince v mladém a středním věku), která má nesmírně široké spektrum klinických syndromů a příznaků, jejíž diagnostika zahrnuje vyšetření krve, histologické vyšetření, RTG u plicní formy.

 

Dále je zmiňována Whippleova choroba, onemocnění poprvé popsané Whipplem v roce 1909. Jde o vzácné onemocnění; jde o intestinální lipodystrofii se specifickou buněčnou infiltrací sliznice tenkého střeva. Etiologie je infekční –Tropheryma whipplei. Diagnostika z enterobiopsie.

 

Zvláštní kapitolou je některými, např. William Osler, uváděná syfilis. Syfilis je některými autory jako příčina dlouhodobých zdravotních potíží uváděna kromě Beethovena i u Mozarta. V případě Mozarta jde o čistou spekulaci, protože nebyl pitván, jeho tělo se nedochovalo. [viz. na jiném místě].

 

Co se týče Beethovena, víme, že byl svobodný, nikdy nebyl ženatý. V jeho jednání se objevují prvky rizikového chování, co se týče zacházení s léky a alkoholem. Nejsou však známy žádné záznamy ani jiná svědectví o skutečnosti, že by vyhledával služby prostitutek, i když zcela vyloučit to nelze. Tady je důležitý Wagnerův pitevní záznam a zachovalé kosterní ostatky. Wagner ve své zprávě známky syfilis nepopisuje, neexistuje žádná zmínka o případných kožních nebo urogenitálních lezích, které by svědčily pro první nebo druhé stádium onemocnění. Pitevní zpráva nezmiňuje makroskopické postižení mozku včetně obalů, srdce ani velkých cév.

 

 

III.2.                   Interpretace klinických nálezů zaznamenaných Dr. Wawruchem

 

Již bylo zmíněno, že během návratu od svého bratra z Gneixendorfu do Vídně Beethoven velice prochladl. Stěžoval si na kašel, hemoptýzu, bodavou bolest na straně hrudníku, která mu bránila ležet na boku, a horečku. Po sedmi dnech této „krize“ přišlo zlepšení. Tento popis je v souladu s diagnosou pneumonie, nelze vyloučit i reaktivní pleuritidu.

 

Žloutenka je projevem jaterního selhání, pravděpodobně indukovaném pneumonií. O pět a půl roku dříve Beethoven prodělal žloutenku trvající šest týdnů, jak je patrné z jeho popisů, nebyla ale doprovázena bolestí. Otoky kotníků a ascites, které vznikly během druhého vzplanutí onemocnění, svědčí o metabolické příčině jaterního selhání. Bolesti břicha, které se oblevily později mohly být střevního, jaterního, pankreatického nebo renálního původu. O charakteru bolestí a jejich lokalizaci nejsou uvedeny žádné podrobnosti. Později Wawruch uvádí, že Beethoven měl „koliku a průjem“, ale nesděluje další podrobnosti. Wawruch nepopisuje charakter stolice, a zda se mohlo jednat event. o melénu je spekulativní. Wagner v pitevním nálezu jícnové varixy nepopisuje a při pitvě nebyla v gastrointestinálním traktu nalezena krev, což svědčí o tom, že by event. krvácení nebylo bezprostřední příčinou smrti. V lékařské literatuře se uvádí, že krvácení z jícnových varixů je téměř vždy masivní s letalitou až 30 %. Výskyt melény izolovaně je řídký.

 

Paroxysmální noční dušnost mohla být způsobena hromaděním tekutiny v plicích (pitevní nález na nitrohrudních orgánech je ale popsán jako normální) tak i narůstajícím ascitem. Potíže s koncentrací naznačují ovlivnění kognitivních funkcí, které bude v souvislosti s  jaterní encefalopathií při progredujícím jaterním selháním, nelze podle pitevního nálezu vyloučit ani otok mozku (Mozkové závity byly jemnější a oteklejší, a zdálo se, že jsou mnohem hlubší a četnější než je obvyklé.)

 

 

IV.                     Pokus o interpretaci validních pitevních nálezů

 

IV.1.                   Pagetova nemoc

 

Byly popsány abnormality na Beethovenově lebce; kosti vykazují zvýšenou hustotu – densitu a byly silnější než je obvyklé. V roce 1927 Neumann a následně i ostatní naznačili, že tyto změny mohou souviset s Pagetovou nemocí. Přestože Beethoven mohl mít Pagetovu nemoc, je nepravděpodobné, že by souvisela s jeho hluchotou, protože ta začala kolem jeho třiceti let, kdežto Pagetova choroba se projevuje nejčastěji až v 5. – 6. deceniu.

 

 

IV.2.                   Jaterní cirrhosa

 

Během devatenáctého století bylo nejčastější příčinou jaterní cirhózy zneužívání alkoholu. Někteří lékaři naznačují, že cirrhosa může být posthepatitická. To je sice pravda, nicméně v době Beethovenově nepravděpodobné. Existence hepatitidy typu B a C, které mohou způsobit jaterní cirrhosu, nebyla v 19. století známá. Přenos hepatitidy B a C se děje nejčastěji parenterální cestou, jehlami a transfuzemi, tyto techniky nebyly v první polovině 19. století známé. Pokud byl virus příčinou žloutenky, kterou měl Beethoven v roce 1821, mohlo se jednat o hepatitidu A, která však nevede k jaterní cirrhose. Ačkoli je infekce hepatitidy A možná, jeví se jako pravděpodobnější, že žloutenka, kterou měl Beethoven v roce 1821, souvisela s alkoholem indukovanou hepatitidou.

 

Existuje mnoho důkazů, že Beethoven zneužíval alkohol. Jeho poznámkové sešity a dopisy obsahují mnoho poznámek o jeho užívání a potřebě vína. Čtyři lékaři, kteří ho léčili v posledních 20 letech jeho života, doktoři Staudenheim, Malfatti, Braunhoffer a Wawruch, všichni mu radili, aby omezil nebo zcela přestal pít víno, ale on však nebyl schopen tak učinit. Punč obsahující alkohol, který dostal během svého smrtelného onemocnění, a který způsobil úlevu, svědčí o fysickém návyku.

 

Nejpozoruhodnější a nejzásadnější abnormality byly nalezeny v dutině břišní. Peritoneální dutina byla vyplněna tekutinou, která byla popsána jako „zakalená“ a „načervenalá“. Někteří autoři (prof. Francois Mai, Department of Psychiatry, University of Ottawa) se domnívají, že k terminální spontánní bakteriální peritonitidě, kterou považuje za bezprostřední příčinu smrti, bylo přidruženo nějaké krvácení.

 

Fakta: Za normálních – fysiologických – okolností je peritoneální tekutina v dutině břišní přítomna jen v množství, které je nezbytně nutné k zajištění volného vzájemného pohybu (s minimálním třením) viscerálních orgánů. Je čirá a jako celé prostředí dutiny břišní (ale i hrudní) sterilní. Spontánní bakteriální peritonitida je bakteriální infekce ascitu bez zjistitelného zdroje infekce. Jde o častou komplikaci (až ve 30 %) ascitu cirrhotického původu. Neléčená má vysokou mortalitu. Zdrojem infekce je patrně střevo, kdy infekce přestupuje přes neporušenou střevní stěnu (EscherichiaColi, Klebsiella, Enterobacter, Proteus).

 

V případě Beethovena není příčina popsaného zbarvení, alespoň pro mne, tak zcela jasná. Wawruchem je dokumentovaná punkce ascitu, a to celkem čtyřikrát. Byť není punkce ascitu náročným medicínským výkonem, zdaleka – a to i dnes, není bez rizika. I pokud nedojde k přímému poškození cévy při punkci (např. caput medusae), může při punkci dojít k menšímu či většímu krvácení, a pokud jde o opakovaný výkon, může dojít ke zbarvení ascitu do červena a podle stupně degradace hemoglobinu až dohněda. Zásady sterilizace a desinfekce, včetně používání gumových rukavic (k ochraně své i pacienta) přinesla až medicína dvacátého století a při vší úctě k lékařům minulých století si nedělám iluze o „čistotě“ jimi prováděných zákroků (nástroje nebyly sterilizovány, nepoužívali rukavice atd.) Tady nelze vyloučit i iatrogenní infikování ascitu s následným „zakalením“, zvláště pokud byla punkce provedena opakovaně. Pokud měl Beethoven terminálně pneumonii, nelze zcela vyloučit eventuální infikování ascitu hematogenní cestou. Pak by se ale nejednalo o Maiem uváděnou „spontánní bakteriální peritonitidu“. Jen pro úplnost je třeba zmínit, že krev v dutině břišní, ale i hrudní, se často vyskytuje i u malignit a specifických onemocnění (např. tuberkuloze).

 

Popis jater, která byla tuhé konzistence a poloviční velikosti než normálně a s uzly velikosti fazole na povrchu odpovídá makronodulární jaterní cirrhose.

 

Slezina dvojnásobné velikosti než normálně může naznačovat přítomnost portální hypertenze. Wagner však ve své zprávě event. příznaky portální hypertenze nepopsal (jícnové varixy, již zmíněný caputmedusae). Slezina však může být zvětšena, kromě jiných příčin, i při chronickém infektu (např. respiračním).

 

Slinivka – pankreas – byla větší než normálně, solidní konzistence a ledviny byly ve fibrózním pouzdru, tloušťky asi jednoho palce (2,54 cm), vyplněném temně zakalenou kapalinou. Každý kalich obsahoval malý vápenatý konkrement. Změny ve slinivce mohou naznačovat chronickou pankreatidu. Co se týče nálezu na ledvinách, mnozí autoři se domnívají, že Wagner takto jako první popsal renální papilární nekrozu, typickou pro analgetickou nefropathii. Tato možnost se opírá o svědectví současníků hudebního skladatele o jeho nadužívání sušené a mleté vrbové kůry – dobového analgetika s obsahem salicylinu. O tom, zda měl Beethoven sekundární diabetes mellitus při chronické pankreatitidě, se spekuluje.

 

 

IV.3.                   Otrava olovem

 

Jakou roli hrála chronická intoxikace olovem (pokud vůbec) na jeho chronických potížích, není zcela jasné. Ve vzorku Beethovenových vlasů byla sice prokázána zvýšená hladina olova, nicméně interpretace tohoto nálezu je problematická. Analýza stopových prvků z vlasů je obtížná a může být ovlivněna řadou faktorů. Může dojít ke kontaminaci vlasů látkami obsaženými v prostředcích na mytí vlasů, pro přípravu těla na pohřeb, záleží na vzdálenosti od kořene vlasu. Kolem 90 % olova, které se dostane do organismu, je deponováno v kostech. Proto nejpřesnější metodou by bylo stanovení obsahu olova v kosterních pozůstatcích, které se však běžně neprovádí. Obsah olova ve vlasech dobře koreluje s hladinou olova v krvi. Hladina olova v krvi však nemusí korelovat s příznaky otravy olovem.

 

Beethoven neměl symptomy otravy olovem, zejména smradlavé průjmy, které se střídaly se zácpou. Neměl projevy encefalopathie, které by svědčily pro chronickou otravu. Zvýšený obsah olova v Beethovenových vlasech může souviset s chronickou konzumací levných a nekvalitních vín, kde se olovo používalo k revitalizaci a zvýšení jejich sladkosti.

 

 

V.                       Závěr

 

Klinické a pitevní nálezy podporují diagnosu jaterního selhání při alkoholické jaterní cirrhose, a je nepodstatné jestli s peritonitidou nebo bez ní, jako pravděpodobně bezprostřední příčinu smrti. Z pitevního nálezu nelze zcela vyloučit ani významný podíl renální insuficience při analgetické nefropathii s renální papilární nekrozou. Není možné vyloučit, a osobně to považuji za pravděpodobné a odůvodněné, že příčinou smrti bylo multiorgánové selhání.

 

 

 

V Písku, 23. – 28. června 2011

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           UMĚNÍ—HUDBA

© PEEN  2013

Při první exhumaci Beethovenových ostatků byl přítomen J. B. Rottmayer, který provedl i fotografii lebky. Na fotografii je lebka, která byla rozpadlá a bylo nutné ji rekonstruovat. Obnovu provedli lékaři Patruban, Standhartner a Breuning. Tak byly nahrazeny hlavně temporální kosti, na fotce zevně od očnic, vlevo je vcelku správně, na pravé straně je ale temporální oblast nesprávně velmi výrazně vyklenutá.

Tvář mrtvého Beethovena na kresbě Josepha Danhausera, který po Beethovenově smrti dostal svolení ke zhotovení kresby a sejmutí otisku tváře zemřelého.

Posmrtná Beethovenova maska od Josepha Danhausera.

Některé prameny – zásadní:

 

Petr Dítě et al., Vnitřní lékařství, Druhé, doplněné a přepracované vydání, Galén 2007, ISBN 978-80-7262-496-6

 

Beethoven’s terminal illness and death, François Mai, Medical Advisor, Social development, Ottawa, Canada; Department of Psychiatry, University of Ottawa; Consultant, The Ottawa Hospital, Ottawa, Canada; Journal of Royal College of Physicians of Edimburgh 2006; 36:258–264.

 

The Sound That Failed, Michael S.Donnenberg, MD, Michael T. Collins, MD, R. Michael Benitey, MD, Phillip A. Mackowiak, MD; Clinicopathologic Conference; Am J med. 2000; 108:475–480; From the Department of medicine, University of Maryland School of medicine and the Medical Care Clinical Center, Veterans Affairs Maryland Healt Care System, Baltimore, Maryland.

 

William Meredith, The History of Beethoven’s Skull Fragments, Part One. The Beethoven Journal, Summer and Winter 2005: 1– 25.

 

Édouard Heriot, Beethoven, ODEON, n. p., Praha, 1978; z francouzského originálu La vie de Beethoven, nakladatelství Librairie Gallimard, Paris, 1928.

Beethovenův chorobopis

 

 

Jméno: 

Ludwig van Beethoven

Narozen:

Bonn, Německo; přesné datum neznáme, snad 15. či 16. prosince 1770, prameny se liší, datum křtu: 17. prosince 1770

Zemřel: 

26. března 1828, Vídeň, Rakousko

Povolání:

hudebník – multiinstrumentalista, skladatel

Stav:

svobodný, bezdětný

Pitva:

byla provedena 27. března 1827 Dr. Johannem Wagnerem