Optimalizováno

pro rozlišení :

1280x1024

Poslední aktualizace :

08.09.2013

Dárcovství orgánů a transplantace

Dárcovství orgánů a transplantace

 

 

„Přirozenost žádá, aby člověk pomáhal člověku, ať je to kdokoliv,

jen právě proto, že to je člověk.“

                                                                                                                                                                                          

                                                                                                                                                                          CICERO

 

 

I.            Úvod

 

Dárcovství orgánů považuji za velice citlivou, eticko-společenskou a legislativní problematiku naprosto srovnatelnou s problematikou euthanasie. Stejně jako u euthanasie ctím svrchovanost každého člověka, kterou vidím v tom, že by měl mít možnost „vyslovit“ své přání, v případě dárcovství orgánů se písemně vyjádřit k tomu, zda si v případě smrti přeje či nepřeje, aby jeho orgány byly po jeho smrti použity k transplantacím. Toto přání by mělo být zásadně a zcela striktně respektováno! Člověk, který je aktuálně relativně zdráv, si v běžném tempu života příliš nepřipouští fakt, že může nastat situace, kdy by mohl své orgány nebo tkáně potřebovat a v případě smrti i darovat.

 

Dárcovství orgánů v našem státě vždy vycházelo a v podstatě i nadále vychází z předpokládaného souhlasu k odběru orgánů. Do roku 2002, kdy byl schválen a od 1.9.2002 začal platit nový „transplantační zákon“, neměl člověk možnost, jak zabránit, aby po jeho smrti, byly jeho orgány a tkáně odebrány a použity k event. transplantaci. Až s platností nového „transplantačního zákona“ vstoupil do praxe institut vysloveného prokazatelného nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Existují dvě možnosti vyjádření nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů. První možností je, že zemřelý je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (formulář na www.nrod.cz). Druhou možností je, že zemřelý ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásil, že nesouhlasí s odběrem v případě své smrti.

 

To, co mi na současném stavu vadí, je negativní vymezení, to je vyjádření prokazatelného nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů. Osobně je mi bližší princip positivního vymezení, to je vyjádření souhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů. V tomto případě je, dle mého soudu, daleko více respektována moje integrita a rozhodnutí. Já jsem se rozhodl, že souhlasím s tím, aby moje orgány, pokud budou vhodné, pomohly jiným lidem. Negativní vymezení je v tom, že pokud nevyslovím nesouhlas s odběrem tkání a orgánů, nebude nalezen záznam v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů nebo zápis v tomto smyslu ve zdravotnické dokumentace, bude automaticky předpokládán souhlas. Sice výsledek obojího vymezení, jak negativního, tak positivního je stejný, nicméně osobně vnímám jisté nuance. Pravděpodobně nebudu se svým názorem sám, protože ve světě existují oba přístupy.

 

Tedy jak princip předpokládaného souhlasu, v zahraničí označovaný jako systém opting – out (např. v České republice, Belgii, Francii, Rakousku, Španělsku, Finsku, Řecku, Maďarsku, Bulharsku, Itálii) tak i princip předpokládaného nesouhlasu, v zahraničí označovaný jako systém opting – in  (např. v Holandsku, Německu, Dánsku, Velké Británii, USA, Kanadě, Japonsku, Jihoafrické republice, Austrálii).

 

Vyjádření souhlasu s darováním orgánů, systém opting – in předpokládá, že primárně člověk s posmrtným odběrem vlastních orgánů nesouhlasí. V tomto systému jsou lidé nabádáni k tomu, aby za svého života vyjádřili souhlas k darování (odběru) orgánů po smrti k transplantačním účelům. Postupem opting – in je podporováno autonomní rozhodování jedinců v citlivých a závažných otázkách a jejich solidarita s ostatními. Výhodou je určitě provedení posmrtného odběru orgánů pouze s výslovným souhlasem, tento systém, však vede k trvalému nedostatku orgánů. Tento systém je z mého pohledu daleko čistší, protože je postaven na skutečném souhlasu (nikoli předpokládaném, předpokládat mohu cokoli, ale mohu se mýlit, předpoklad není realita!) na rozdíl od systému opting – out.

 

Systém nebo postup opting – out naopak předpokládá, že každý jedinec s odběrem svých orgánů souhlasí, a tudíž mu po stanovení mozkové smrti mohou být orgány odejmuty a není třeba, aby lékaři informovali o předpokládaném odběru příbuzné nebo žádali jejich souhlas. I když zákon nevyžaduje souhlas příbuzných, tak v praxi je někdy rodina o možném odběru informována, a pokud si odběr výslovně nepřeje, nebývá realizován.

 

Jedinou možností jak v systému opting – out, tedy a priori předpokládaného souhlasu k posmrtnému odběru orgánů a tkání, zabránit této skutečnosti, je registrace v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů nebo provedením zápisu ve zdravotnické dokumentaci před ošetřujícím lékařem a svědkem. Povinností lékařů z transplantačního centra je přesvědčit se, zda potenciální dárce není evidován v registru odmítajících či zda neexistuje zápis ve zdravotnické dokumentaci s vyjádřeným přáním nedarovat své orgány a tkáně v případě smrti.

 

Je naprosto jasné, že problematika konstatování smrti jedince, umožnění odběru orgánů nebo tkání nejbližšího člověka (akcentované u dětí) je velice citlivá a vyžaduje si zcela zvláštní přístup. Jak jsem zmínil již výše, osobně považuji přístup předpokládaného souhlasu tak trochu na hraně a ne zcela čistý, protože jde o předpoklad, tedy nejde o realitu, která může být odlišná. Na tomto místě je třeba vyjádřit i jistou pochybnost nad faktem, zda jsou lidé v našem státě dostatečně s danou problematikou, tedy s předpokládaným souhlasem, obeznámeni a zda vůbec vědí o možnosti, jak se v případě nesouhlasu s darováním vlastních orgánů tomuto systému bránit. Osobně jsem skeptický a jsem si jist, že většina obyvatelstva se danou problematikou vůbec nezabývala a nezabývá a neví, jaké procesní kroky by mohla v případě potřeby podniknout.

 

Zastánci transplantační medicíny jsou si, dle mého soudu, velice dobře vědomi faktu, že princip předpokládaného souhlasu vyhovuje rozvoji transplantační medicíny daleko více, než kdyby platil opak. Jsou si velice dobře vědomi skutečnosti, že pokud bychom přistoupili na princip předpokládaného nesouhlasu, to je musel by být za života výslovně vysloven souhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů, mohli bychom se dostat do situace, kdy by mohlo být prakticky zabráněno možnému odběru orgánů. Píšu záměrně mohlo být, protože i problematika dárcovství orgánů a transplantací je ve velké míře odvislá na intelektuální vyspělosti dané populace, na které se výraznou měrou podílí i medicínská osvěta. Pokud se vysloveně nebudu chovat jako sobec a připustím si možnost, že bych mohl pomoci jinému i po své smrti, nejspíše nebudu mít zásadnější problém s tím, abych vyjádřil svůj souhlas s odběrem orgánů po své případné smrti. Transplantační medicína je postavena na principech solidarity a zcela jistě velice souvisí s vyspělostí dané společnosti. Záleží na  srozumitelném vysvětlení, uchopení a legislativním ošetření.

 

Zcela jistě by byl i v našem státě realizovatelný princip předpokládaného nesouhlasu, to je aktivního vyjádření skutečnosti, že souhlasím s odběrem tkání a orgánů v případě své eventuální smrti, tentokrát s registrem postaveným opačně než nyní, s evidencí potenciálních, souhlasících dárců. Nejenom já jsem si zřejmě vědom toho, že jde o řešení trochu komplikovanější, ani ne tak technicky náročnější, ale zcela jistě vyžadující aktivnější přístup obyvatelstva, což je, dle mého soudu, v našem státě ten zásadní problém. Protože většina populace se chová tak, že když to není můj problém, tak ho neřeším. Teď se mě ten problém netýká, tak proč bych se jím zabýval. Proč bych aktivně sám prováděl zápis do registru potenciálních dárců, když to není moje povinnost... Tento přístup vyžaduje změnu myšlení a chování celé společnosti, ale i celého pojetí zdravotnictví a lékařské péče, což jsou problémy, které dlouhá léta (uplynulých 20 let) nikdo neřešil a ani nyní zásadně neřeší (aktuální, silou protlačené, polovičaté kroky nepovažuji za řešení).

 

 

II.          Historie

 

První úspěšné transplantace byly transplantace ledvin s využitím ledvin od blízkých příbuzných. V dalším období dárcovství se ukázalo, že živých dárců je málo a začaly se využívat orgány od dárců, kteří byli neúspěšně resuscitováni. Většina zdravotnických zařízení vyžadovala zdůvodnění úmrtí a podpis lékaře anesteziologa, který prováděl resuscitaci. V České a Slovenské republice vždy platil princip předpokládaného souhlasu dárce s darováním orgánu. Jeho filozofie pochází už z dob Marie Terezie, která uzákonila, že tělo zemřelého nepatří rodině, ale nemocnici, v níž zemřel.

 

 

Takto získané orgány byly zatíženy dlouhou dobou teplé ischemie. Transplantologie počátkem sedmdesátých let stagnovala, pro neúspěchy se prakticky přestaly provádět transplantace srdce. Významným mezníkem v získávání orgánů byla lékařská konference ve Velké Británii v roce 1976, kde byla definovala smrt mozku. Smrt mozku byla definována jako smrt jedince. Pokud je prokázána smrt mozku a srdce bije, je možné z těla vyjmout orgány k transplantaci s nulovou teplou ischemií. Asi polovina transplantujících zemí se spokojila s neurologickým vyšetřením a na jeho základě prohlásila jedince za mrtvého. Druhá polovina zemí pak vyžadovala průkaz neperfuze mozku panangiografií. Průkaz zástavy mozkové cirkulace je potvrzením smrti mozku.

 

 

Legislativa ČSR na tento vědecký fakt reagovala rychle a v říjnu 1978 vyšla vyhláška MZ ČSR o transplantačních centrech a o průkazu smrti mozku. V této vyhlášce byl mimo jiné popsán i způsob, jakým se tato smrt mozku u pacienta prokazovala. Průkaz smrti mozku bylo nezbytné prokázat mozkovou panangiografií, která se opakovala po třiceti minutách. Toto opakování bylo československou raritou, která se nevyskytovala v žádné jiné zemi na světě. Tato právní norma platila v České republice až do přijetí regulérního transplantačního zákona v roce 2002, zatímco ve Slovenské republice byla zrušena v roce 1994.

 

Orgánů k transplantaci bylo však stále málo a jako vhodný zdroj byli definováni pacienti, kteří zemřou a jimž je možné v krátké době provést perfuzi celého těla a orgány následně napojit na pulsní perfuzní přístroj. Těmto dárcům se říká dárci s nebijícím srdcem (Non Heart Beating Donors – NHBD). Jejich definice byla stanovena na kongresu v Maastrichtu v roce 1995.

 

V devadesátých letech minulého století se staly odběry orgánů pro transplantační účely a vlastní transplantace běžnými lékařskými výkony a řada zemí přistoupila ke tvorbě samostatné právní normy – transplantačního zákona.

 

 

III.         Transplantační zákon

 

Transplantační zákon České republiky vychází z principu předpokládaného souhlasu s odběrem orgánů po úmrtí jedince. Celosvětově je tento předpokládaný souhlas uplatňován přibližně v polovině zemí, druhá polovina zemí má takzvaný princip získaného souhlasu, tedy situace, kdy příbuzný zemřelého musí dát písemný souhlas s odběrem orgánů za účelem transplantace.

 

Přestože český transplantační zákon vychází z předpokládaného souhlasu, umožnil jedinci vyslovit oficiálně nesouhlas s odběrem svých orgánů. Byl zřízen Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, který garantuje, že nedojde k neodpovídající manipulaci s jejich tělem po smrti.

 

Podle transplantačního zákona dále zůstává předpokládaný souhlas dárce s tím rozdílem, že musí být zkoumáno, zda není záznam v registru o přání občana, o tom, že orgány či tkáně nemají být odebrány.

 

V roce 2004 nabyla účinnosti vyhláška č.434/2004 Sb., která stanoví rozsah dat povinně uváděných do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů - „NROD“. Na základě legislativních podkladů došlo ke změně v oblasti odběru tkání a orgánů zemřelým. Tento odběr lze uskutečnit pouze v případě, že zemřelý během svého života nebo zákonný zástupce nezletilé osoby, stejně jako zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti, nevyslovili prokazatelně nesouhlas.

 

Každý občan může vyslovit nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů a zaevidovat se do NROD.

 

Nesouhlas se považuje za prokazatelně vyslovený, pokud:

· je zemřelý evidován v NROD

· zemřelý za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásil, že nesouhlasí s odběrem v případě smrti

· zákonný zástupce nezletilé osoby nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem. Toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího života nebo i po úmrtí této osoby

· další možnost zaregistrování do NROD je prostřednictvím vyplněného formuláře. Vyplněný formulář s notářsky ověřeným podpisem je nutno zaslat doporučeně do registru. Za děti a osoby nezpůsobilé podpisují formulář jejich zákonní zástupci.

 

Přístup k datům uloženým v NROD mají pouze vybraní a schválení pracovníci zdravotnických zařízení provádějící odběry tkání a orgánů za účelem transplantací. Mimo těchto pracovníků nemůže nikdo obdržet žádné osobní údaje o registrovaných.

 

Zrušit jednou vyjádřený nesouhlas, případně provést jeho opravu (z důvodu dosažení plnoletosti, změny plnoletosti, změny příjmení, bydliště, upřesnění rozsahu odběru apod.) lze kdykoliv zasláním nového „Vyjádření o nesouhlasu“, které bude splňovat všechny zákonné požadavky. Platné je vždy „Vyjádření o nesouhlasu“, které je do registru zaevidováno jako poslední.

 

K datu 13.12.2010 je v registru evidováno celkem 1042 osob. Za osoby nezletilé nebo osoby zbavené právní způsobilosti byl nesouhlas s odběrem orgánů a tkání vyjádřen ve 191 případech.  Muži i ženy jsou zastoupeni shodně 50%.

 

 

III.1.      Základní zásady stanovení smrti mozku

             podle transplantačního zákona

 

 

Významnými právními normami, které řídí transplantační medicínu, jsou zákon č. 285/2002 Sb., nařízení vlády č. 436/2002 Sb., vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 437/2002 Sb. a vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 479/2002 Sb. Tento zákon, vyhlášky a nařízení upravují nezbytný běh transplantační medicíny a jejich porušení je trestné.

 

Pro medicínskou praxi mají mimořádný význam zejména ty části uvedených právních norem, které upravují diagnostiku smrti mozku a vymezují podmínky, za kterých nelze odběr orgánů pro transplantace provést.

 

Transplantační zákon předepisuje povinné klinické vyšetření nemocného s podezřením na smrt mozku v případě, že by se mohl stát potenciálním dárcem orgánů pro transplantace.

 

· Vyšetření takového nemocného musí být provedeno dvěma lékaři nezávisle na sobě, a to dvakrát v odstupu nejméně čtyř hodin.

· Klinická diagnóza musí být povinně potvrzena některou z „instrumentálních“ diagnostických metod, konkrétně angiografií mozkových tepen nebo perfuzní scintigrafií mozku. Pouze v případě, že se jedná o jedince se ztrátovým poraněním kalvy nebo s kraniektomií, lze klinickou diagnózu potvrdit vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů.

· O provedených vyšetřeních musí být povinně učiněn záznam do předepsaného formuláře „Protokol o zjištění smrti“, který je přílohou transplantačního zákona.

 

 

III.2.      Legislativní kontraindikace potenciálního dárce

             k transplantaci orgánů

 

Ne všichni jedinci s prokázanou smrtí mozku jsou vhodnými dárci orgánů. Pro odběr orgánů od zemřelých dárců existují jak legislativní, tak i medicínské kontraindikace.

 

Odběr od zemřelého dárce je vyloučen pokud:

 

· Sám zemřelý (nebo jeho zákonný zástupce) v průběhu života vyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů, a to jedním z níže uvedených způsobů:

a) Zemřelý je evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (formulář na www.nrod.cz), do něhož má přístup koordinátor transplantačního centra. Registr je spravován Koordinačním střediskem pro resortní zdravotnické informační systémy.

b) Zemřelý ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem v případě své smrti.

c) Zákonný zástupce nezletilé osoby (dítě do 18 let) nebo zákonný zástupce osoby zbavené způsobilosti přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem. Toto prohlášení lze učinit pro případ smrti nezletilé osoby nebo osoby zbavené způsobilosti ještě za jejího života nebo i po úmrtí této osoby.

· Na základě posouzení zdravotní způsobilosti nelze vyloučit, že zemřelý trpěl nemocí či stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce. Za posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce zodpovídá zdravotnické zařízení provádějící odběr orgánů.

· Zemřelého nelze identifikovat.

· Zemřelý je cizí státní příslušník.

 

 

III.2.      Legislativní předpoklady odběru orgánů

 

· Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí.

· U dětí do 18 let a u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům je nutno získat souhlas zákonného zástupce. Písemné prohlášení o souhlasu musí být součástí dokumentace dárce.

 

 

IV.         Transplantace a bezpečnost lidských tkání a buněk

             Související platné právní předpisy

 

č. 285/2002 Sb.

Zákon o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění zák. č. 228/2005 Sb., zák. č. 129/2008 Sb., zák. č. 296/2008 Sb., zák. č. 41/2009 Sb. a zák. č. 281/2009 Sb.

 

č. 436/2002 Sb.

Nařízení vlády, kterým se provádí zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon)

 

č. 437/2002 Sb.

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví bližší podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací)

 

č. 479/2002 Sb.

Vyhláška, kterou se stanoví odborná způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti pro účely odběru tkání nebo orgánů určených pro transplantaci

 

č. 434/2004 Sb.

Vyhláška o podrobnostech rozsahu a obsahu povinně uváděných dat do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů

 

č. 504/2005 Sb.

Nařízení vlády, kterým se stanoví výčet podpoložek kombinované nomenklatury společného celního sazebníku a jejich názvy označující tkáně nebo orgány lidského původu, uváděné v žádostech o povolení jejich dovozu nebo vývozu

 

č. 296/2008 Sb.

Zákon o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách), ve znění zák. č. 41/2009 Sb. a zák. č. 281/2009 Sb.

 

č. 422/2008 Sb.

Vyhláška o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka

 

 

 

MUDr. Petr Engel, 09.09.2011

           FILOSOFIE

© PEEN  2013

Témata současné zdravotnické etiky