Optimalizováno

pro rozlišení :

1280x1024

Poslední aktualizace :

08.09.2013

Euthanasie

Euthanasie – víme, o čem mluvíme?

 

 

„Smrt není ani milosrdná, ani nemilosrdná, není dobrá ani špatná, smrt je bez přívlastků.

Smrt je konečný stav fungování každého živého organismu včetně člověka.“  

 

Petr Engel, 01.08.2011

 

 

Euthanasie – „Dobrá smrt“

 

Dovolil jsem si uvodit toto pojednání vlastním citátem. Již z tohoto mého stanoviska je zřejmé, že samo zažité označení – euthanasie – česky dobrá smrt, je v rozporu s tím jak smrt osobně vnímám. Sám název nebo označení vzniklo složením dvou řeckých slov, eu - dobrý, thanatos - smrt.

 

Akademický slovník cizích slov popisuje euthanasii jako smrt z milosrdenství: usmrcení nevyléčitelně nemocného člověka ze soucitu. Již na první pohled je zřejmé, že tato „definice“ euthanasie je z hlediska nesmírně široké problematiky etické, filozofické, psychologické i právní naprosto nedostatečná.

 

S pojmem euthanasie, (schválně nepíšu s problematikou, protože v době, kdy já jsem studoval medicínu, se lékařská etika de facto nepřednášela) jsem se setkal samozřejmě za studia na lékařské fakultě jako medik. Tenkrát byly moje znalosti této problematiky naprosto minimální, dovoluji si říci, že prakticky žádné. Na euthanasii jsem pohlížel asi ve smyslu výše uvedené „definice“ z akademického slovníku. Tenkrát jsem zastával stanovisko v tom smyslu, že euthanasie ve své podstatě není problém, protože její aplikace tehdy nebyla (a i v současné době není) v našem státě de iure přípustná. Takže jaký vlastně problém, když „nabízí“ jen jediné řešení – nemožnost euthanasii praktikovat. Také jsem své tehdejší stanovisko, že euthanasie u nás vlastně nepředstavuje problém, opíral o své přesvědčení v té době, že pokud by byla euthanasie povolena, mohl by se člověk sám stát její „obětí“. Takže jsem v době svých studií pokládal jakoukoli možnost euthanasie za nerealizovatelnou. Což z mého dnešního nazírání bylo vnímání naprosto zjednodušené, dané neznalostí klinické praxe, psychologie umírání a smrti i právního pozadí. Ale budiž tato naivita ospravedlnitelná.

 

Jak člověk sbíral klinické zkušenosti, stárnul a učil se pokoře (k „moci“ a moudrosti přírody), začal chápat i skutečnost, že ne všechno v lidském životě je jednoznačné, že v medicíně je možné úplně všechno (rozuměj, že pacienti nestonají podle učebnic, že tisíckrát to bude tak, jak předpokládáme a jednou to bude úplně jinak! ). Stále více se člověk setkával kromě případů, ze kterých měl radost a uspokojení, pokud se mu podařilo pacienta vyléčit nebo zachránit i s takovými případy, kdy byl nucen před přirozenou mocí přírody kapitulovat.

 

Pravda je ta, že když je člověk mladý, tak o smrti a umírání moc nepřemýšlí. Připadá mu, že se ho to zatím ještě netýká a že tato doba je daleko. S postupem času ale zjišťuje něco ve smyslu citátu Leonarda da Vinci: „Domníval jsem se, že se učím žít, a zatím se učím umírat.

 

Během let jsem přemýšlel o lecčems, i o právě zmiňované problematice. Jsem člověk, který se řídí vlastním rozumem a citem a nenechá se jen tak snadno ovlivnit. Shlédnutí filmu z  produkce HBO o zastánci euthanasie Jacku Kevorkianovi –  „You Don't Know Jack“ – mě opět „donutilo“ k tomu, abych o problematice trochu hlouběji přemýšlel a nějakým způsobem uspořádal své myšlenky a stanoviska.

 

 

Euthanasie – víme, o čem mluvíme?

 

Dříve, než se budeme zabývat problematikou euthanasie, je třeba vymezit některé zásadní pojmy, se kterými budeme „operovat“, aby nedocházelo jak mezi laiky, tak i nejrůznějšími odborníky, k nedorozuměním.

 

Pokud se budeme zabývat problematikou euthanasie, narazíme v podstatě na tři základní pojmy. Těmi jsou: 1. eutanázie, 2. asistované suicidium, 3. odstoupení od léčby, paliativní medicína. Vysvětleme si je.

 

 

1.         Euthanasie

 

Euthanasie je úmyslné usmrcení člověka na jeho opakovanou žádost jinou osobou – většinou lékařem.

 

 

2.         Asistovaná sebevražda – suicidium

 

Asistovaná sebevražda je úmyslné usmrcení člověka jím samotným na jeho opakovanou žádost, přičemž lékař připraví takové prostředky, aby se pacient mohl sám usmrtit.

 

 

3.         Odstoupení od léčby, paliativní medicína

 

Odstoupení od léčby s následkem smrti znamená, být si vědom smrtelnosti člověka, ve smrti jej neopustit, provázet ho kvalitní ošetřovatelskou, psychologickou a spirituální péčí a léčbou, zejména bolesti. Odstoupit ale od lékařských zásahů, které by vedly k umělému prodlužování života člověka. Takovýto komplexní přístup k pacientovi je podstatou paliativní medicíny. Jednoznačná definice paliativní péče neexistuje. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je paliativní medicína „celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.

 

Zatímco eutanázie a asistované suicidium jsou v ČR trestné, odstoupení od léčby je klasifikováno jako postup lege artis.

 

S velice rychlými pokroky medicíny v posledních několika desetiletích se začínají objevovat i nové etické otázky, které bezprostředně souvisí s tímto rozvojem lékařské vědy. Současná medicína umožňuje udržovat člověka při „životě“ ještě dlouho poté, co byly vyčerpány schopnosti kauzální léčby, popřípadě pacient sám není schopen spontánně základních životních funkcí. Zmíněná problematika není vůbec jednoduchá a jednoznačná, s problematikou umírání a kvality lidského života souvisí i ve světě známý problém „living will“ a „Do Not Resiscitate“. Český právní systém tyto pojmy nezná.

 

 

1.         Euthanasie

 

Dnešní vymezení pojmu vychází z pojetí Holandské královské lékařské společnosti, kde euthanasie je „definována“ jako úmyslné usmrcení člověka na jeho explicitní opakovanou žádost někým jiným než pacientem samotným.

 

V tzv. Rotterdamských kritériích je přesně definováno každé slovo použité v této definici: 1) pacient musí být kompetentní a jeho žádost plně dobrovolná; 2) žádost musí být plně uvážená, jasná a opakovaná; 3) pacient musí nesnesitelně trpět (nejen fyzicky, ale i psychicky, sociálně nebo duchovně); 4) euthanasie musí být poslední možností, ostatní možnosti byly vyzkoušené a shledány neúčinnými; 5) euthanasii provádí pouze a jedině lékař; 6) lékař musí vše konzultovat s jiným lékařem, který má již s prováděním euthanasie zkušenosti.

 

V Holandsku, kde jsou euthanasie umožněny, musí být každá z provedených euthanasií evidována a provedena přesně podle těchto kritérií. Lékař, který toto usmrcení pacienta provedl, vše hlásí místní instituci pověřené pro dohled nad těmito zákroky, ta zahájí prověření všech postupů a dokumentů. Jestliže je shledáno, že usmrcení bylo provedeno podle výše stanovených pravidel, není na lékaře podáno trestní oznámení. Svým způsobem se tak nejedná o plnou legalizaci, ale spíše regulaci a beztrestnost pro ty, kdo ji vykonávají.

 

U samotné euthanasie se jedná především o aktivní čin. Smrt by u konkrétního pacienta nepřišla samovolně, ale je zapříčiněna zásahem druhé osoby, v tomto případě vždy lékařem. Nelze tedy za euthanasii považovat případ, kdyby došlo k odpojení pacienta od ventilátoru a ten by pro neschopnost dýchání zemřel. V tomto případě není pacient schopen samostatné existence.

 

Euthanasie je chtěným činem. Pacient musí své vlastní usmrcení požadovat. Tato žádost musí být v krátkém časovém horizontu opakovaná, kompetentní - tedy vědomá, pacient musí být lucidní, tedy při plném vědomí, nesmí na něj být vyvíjený žádný nátlak a to ani ze strany rodiny – například „motivování“ k odchodu do domova pro seniory a přenechání majetku nejbližším příbuzným, většinou dětem, i to je nátlak. O euthanasii tedy nelze hovořit v těch případech, kdy jedinec není schopen takový souhlas poskytnout, jako např. v případě potratu, usmrcení dítěte, u dementních pacientů, pacientů v komatu a podobně.

 

U euthanasie se jedná primárně o chtěný čin, kde úmyslná smrt pacienta je cílem jednání lékaře.

 

Euthanasie je problémem především eticko-společenským, nikoli primárně medicínským. Celého aktu se v případě euthanasie účastní minimálně dva lidé. Pacient, který žádá provedení usmrcení a druhý člověk, lékař, který euthanasii provádí a kterého se celý akt bezprostředně dotýká. Na jedné straně stojí autonomie pacienta, na druhé straně stojí ale i autonomie zdravotníka, lékaře. Žádný zdravotník – lékař, nemůže být pacientem nucen provést výkon, který je v rozporu s jeho morálním přesvědčením.

 

 

2.         Asistovaná sebevražda

 

Asistovaná sebevražda je úmyslné usmrcení sebe sama na opakovanou žádost za pomoci druhé osoby. Zásadním rozdílem od euthanasie je technické provedení usmrcení pacienta. Role lékaře v případě asistovaného suicidia je ve vytvoření podmínek, uzpůsobení prostřední, zpřístupnění pacientovi smrtící látky, aby se mohl pacient sám rozhodnout, kdy sám ukončí svůj život. Úmysl lékaře je pomoci pacientovi, aby se sám usmrtil. Vlastnímu aktu nemusí být lékař vůbec přítomen, i přesto je na něj nahlíženo, jako by smrtící látku pacientovi sám aplikoval.

 

Jak euthanasie, tak asistovaná sebevražda jsou v České republice nezákonné a trestné.

 

 

3.         Odstoupení od léčby

 

Další variantou je odstoupení od léčby, které české zákonodárství zná a je považováno za postup lege artis.

Podle Lisabonské deklarace práv pacienta z roku 1981, tak i dle české verze Práv pacientů z roku 1992: „Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu, ale musí být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.“ V podobné intenci hovoří o etický kodex ČLK: „Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu.“

 

V praxi jde o takový postup, kdy po domluvě s pacientem a po jeho náležitém poučení o následcích takového rozhodnutí, se nezahájí nebo nebude pokračováno v takových léčebných snahách, které mají udržet pacienta při životě.

 

Podobný postoj se týká i problematiky resuscitací. V doporučení Americké kardiologické společnosti (CPR Guidelines, American Heart Association, 2000) se píše: „Účelem KPR je zabránit náhlé, nečekané smrti. KPR není indikovanána v situacích jako jsou terminální stádia irreverzibilních chorob, kdy smrt není neočekávaná. (…) Resuscitace v těchto případech může znamenat porušení (positive violation) pacientova práva na důstojnou smrt.“

 

 

4.         Tzv. „living will“, „advanced directives“, „do not resuscitate“

 

Jde o kategorie ve světě běžné, které však český právní řád oficiálně nezná. O čem je tedy řeč?

 

Living will, (písemné vyjádření svobodné vůle), v ČR používané „dříve vyslovená přání“, je písemné stanovisko pacienta, podané za plného vědomí, pro případ těžkého zdravotního stavu v budoucnosti, kdy již nebude schopen o sobě aktivně rozhodovat, s vyjádřeným přáním – pokyny, jak si přeje, aby bylo dále naloženo s jeho životem v případě terminálního, nevyléčitelného onemocnění, ale i v situaci kompletní závislosti na přístrojové technice; pacient by měl mít možnost odmítnout další, např. onkologickou léčbu. Jde o základní právo pacienta na zachování jeho lidské důstojnost a nezpochybňování jeho rovnocenné role ve vztahu lékař – pacient i v posledních okamžicích jeho života.

 

Advanced directives, jsou závazné standardy a postupy pro ukončení léčby, které by zajišťovaly zaručená práva a právní jistotu obou stran, jak pacientů, tak zdravotníků.

 

Pokyny Do Not Resuscitate, popř. Do Not Attempt Resuscitation („DNR orders“ resp. „DNAR orders“) představují velmi specifickou kategorii dříve vyslovených přání, na jedné straně přestavují nástroj pacientovy autonomie a práva na sebeurčení, na straně druhé je lze považovat nástroj, kdy je o pacientovi rozhodováno bez pacienta. Jde o písemné vyjádření přání kompetentního pacienta (tedy učiněné při plném vědomí, po důkladném zvážení) nebýt resuscitován v případě zástavy dechu nebo oběhu, nebo obou v případě terminálního, nevyléčitelného onemocnění, ale také ve stavu např. po polytraumatu (např. při autonehodě), kdy dojde k zástavě základních životních funkcí a resuscitace a přístrojová podpora jsou jedinou možností jejich obnovení a udržení.


Právní úprava pokynů DNR se odvíjí od ustanovení čl. 9 Úmluvy o biomedicíně (publikována pod č. 96/2001 Sb. m. s.), proklamující, že „
bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání“.  

 

Evropská úmluva o lidských právech v biomedicíně (kterou Česká republika také parafovala) sice euthanasii nepodporuje, ale i z toho, jak je napsaná je evidentní, že svobodné rozhodnutí člověka je prioritní. Filosoficky je euthanasie problém, zda výše postavím hodnotu lidského života, nebo svobodné rozhodnutí jednotlivce.

 

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, vyhlášená pod č. 96/2001 Sb. m. s. (dále jen „Úmluva“), na území České republiky platná od 1.10.2001, je základním předpisem upravujícím problematiku zdravotnického práva v České republice. Standardy poskytované touto mezinárodní smlouvou z půdy Rady Evropy několikanásobně převyšují standardy, které skýtá platný zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, jenž je v účinnosti již od 1.7.1966.

 

Souhlas a vůle pacienta (a jejich limitace) je hlavním motivem celého zdravotnického práva, a to do té míry, že čl. 9 Úmluvy ústavně zakotvuje institut předem vyslovených přání, tj. velmi obecně a rámcově formulovanou povinnost přihlížet k dřívější vůli pacienta, pokud ji vyslovil.

 

V ČR neexistuje žádný speciální zákon nebo podzákonný předpis, který by se podrobněji zabýval právy pacienta, jeho rodinných příslušníků, právy a povinnostmi ošetřujících lékařů při ukončování léčby pacienta, a hlavně jejich vzájemnými vztahy.

 

Tato absence právních předpisů, které by řešily výše uvedenou problematiku, přináší v každodenní klinické praxi nemalé problémy jak zdravotníkům, tak pacientům a jejich blízkým.

 

 

IV.1.       Do Not Resuscitate v klinické praxi

 

Koncem listopadu 2009 uspořádaly Centrum zdravotnického práva (CZP) a Právnická fakulta UK sympózium na téma DNR v klinické praxi. V následujícím krátkém shrnutí je využito základních sdělení publikovaných na serveru www.medicina.cz.

 

Symposium se mimo jiné zabývalo i problematikou vztahu postupů kardiopulmonální resuscitace (KPR) a pokračování v intenzivní péči k dříve vyjádřeným přáním pacienta nebo k jeho aktuálnímu rozhodnutí, jak posoudit jeho psychickou kompetenci a její ovlivnění klinickým stavem, popř léky atd.

 

Srovnávání se zahraničními modely, kdy byly prezentovány především modely z USA, Velké Británie – Anglie, z Německa, Rakouska, z Itálie, ukázalo, že legislativní konkrétní formulace nejsou jednotné.

 

V naší zemi platí jednoduché znění, že euthanasie ani asistovaná sebevražda nejsou dovoleny i když se diskuse k nim spíše občas než systematicky odehrávají i na naší zákonodárné půdě. Nesprávně se navíc rozděluje euthanasie na aktivní a pasivní a směšuje se s přechodem na paliativní, komfortní péči u dále neléčitelných stavů s multiorgánovým selháním a s krátkodobou beznadějnou prognózou.

 

Obdobně se často směšuje persistentní (permanentní) vegetativní stav se smrtí mozku (viz. níže), s locked-in syndromem, komatem nebo akinetickým mutismem.

 

Právní poměry v zahraničí nejsou vzájemně ani s našimi přesně srovnatelné – jsou různé kompetence a různé náplně činnosti soudnictví a soudů. Rovněž je jiná autonomie pacientů, jsou zásadně odlišné možnosti rodiny a blízkých se vyjadřovat za psychicky nekompetentního pacienta. Jsou nebo nejsou respektována předem vyjádřená přání pacienta, která s ním musí být opakovaně podrobně a velmi konkrétně prodiskutována a konečná rozhodnutí s datem zanesena do jeho zdravotnické dokumentace. Tato vyjádření jsou poté respektována v takové míře, která vylučuje, že by mu splnění jeho přání ublížilo na životě a zdraví.

 

Ale ani v zahraničí – a to ani v USA nerozhoduje při náhlé zástavě srdeční lékař o hledání indicií o odmítání KPR nebo se nedotazuje přítomných příbuzných nebo svědků, jak se kdy pacient vyjadřoval a jak formuloval dispozice o KPR při jaké změně svého stavu atd. Zahájí okamžitě účinnou KPR. Totéž se vztahuje na laickou KPR na veřejných prostranstvích, ve veřejných budovách, na letištích, kdy jsou laiky využity AED (automatické externí defibrilátory) s časnou defibrilací před dohadováním o informacích. Úmluva o lidských právech, kterou Česká republika ratifikovala – přijala, aniž by předem zvážila odpovídající úpravu vlastních zákonů na rozdíl od jiných evropských zemí, má velmi obecné vyjádření. Obecně znějící Úmluva je přijatelná pro velmi různé země Evropské unie, ale umožňuje využít vlastní zákonodárství s platnými zákony.

 

Avšak v konkrétních případech jednotlivce – pacienta a jeho rozhodování, jednotlivého konkrétního lékaře a jeho rozhodnutí se posuzuje vždy individuálně a to k datu, kdy bylo učiněno, k tehdy platným zákonům a možnostem medicíny. Posouzení odborné stránky závisí na odborných znalcích správně zvolených oborů. Někdy, bohužel, mají různou úroveň nejnovějších odborných znalostí a někdy již ani nevykonávají aktivní klinickou praxi. Proto jsou v zásadních případech žádány znalecké posudky od lékařských fakult, popř. velkých fakultních nemocnic a od určených týmů jejich aktivních odborníků.

 

Rozhodnutí o postupu lékaře, o jeho výkonu, rozhodnutí o jeho správnosti, nebo naopak o jeho nesprávnosti a společenské škodlivosti náleží poté soudu. Stále užívaný pojem „lege artis“ nebo „non lege artis“ je spíše historický než současný. Je nahrazován pojmy „good clinical practice“, „good laboratory practice“, „state of the art“, u léků „on label“ nebo naopak „off label“, k nimž nemáme terminologické přesné paralely pro právní vyjádření. Samostatné paragrafové znění i znalecké zhodnocení je uplatňováno na postupy, zachraňující bezprostředně ohrožený život a zdraví v nouzových, tísňových podmínkách (rescue medicine).

 

Metodická doporučení odborných společností, České lékařské společnosti JEP, České lékařské komory mají pouze doporučující, nikoli závazný ráz. Nejsou zformulována zákonodárci jako platný zákon nebo platné právní dokumenty nižší úrovně, ale závazného významu. Vyjadřují optimální postupy v úrovni, dané quasi občanskými sdruženími.

 

Byla diskutována i specifická problematika onkologických chorob s krátkou prognózou dožití při generalizaci choroby s očekávaným úmrtím, kdy není KPR indikována; přesto nemá být DNR uvedeno ve zdravotnické dokumentaci časově před její aktuální indikací jako rozhodnutí pro dobu budoucí.

 

K posouzení psychické způsobilosti pacienta při jeho rozhodování, o časovém limitu platnosti rozhodnutí, o možnosti akutního odvolání a úpravy rozhodnutí, o změně vědomí, které brání úpravě rozhodnutí, o nových možnostech léčby, které by pravděpodobně rozhodnutí pacienta změnily atd.

 

Právě tak o multikulturním pojetí smrti, které v naší zemi je dáno konečnou srdeční zástavou nebo specificky diagnostikovanou smrtí mozku, která představuje smrt jedince, kdy končí a dokonce je kontraindikována další léčebně ošetřovatelská péče o mrtvého jsou pouze předepsána opatření, sledující úpravu mrtvého těla podle předpisů. Je povoleno pouze přechodné a krátkodobé udržení optimálního stavu mrtvého jedince v zájmu příjemce (příjemců) odebraných orgánů a tkání.

 

Naproti tomu není smrtí perzistentní ani permanentní vegetativní stav, kdy jsou podkorová centra aktivní a ovládají vegetativní funkce – např. dýchání a krevní oběh na rozdíl od smrti mozku, kde je nutno obě funkce přístrojově a medikamentózně plně řídit. Judaismus smrt mozku neuznává jako smrt, pro stanovení smrti uznává pouze konečnou srdeční zástavu – právo je platné v Izraeli.

 

Ale na cizince, kteří pobývají v ČR, se vztahují teritoriální zákony – v tomto případě např. smrt mozku a předpokládaný souhlas s odběrem orgánů a tkání v dárcovském programu pro příjemce. Teritoriálně nerozhodují ani členové rodiny o další péči o pacienta, i když je občanem země, kde toto právo platí (např. USA). Vzájemné jednání musí být v těchto případech vždy na odpovídající společenské úrovni s pochopením pro rodinu v krizi a pro pozůstalé.

 

Při sebevražedných pokusech se resuscituje pacient vždy, ani nalezený ani tzv. ověřený dopis na rozloučenou s vyjádřením přání odejít bez pokusu o resuscitaci není právně platným dokumentem (může být dokonce podvrhem). Navíc se pacient za této situace vždy považuje za psychicky aktuálně narušeného a psychicky nekompetentního. Sebevražedný akt není trestný a poskytnutí první pomoci včetně KPR rovněž není trestné.

 

Jedním z prvních dokumentů, který byl souhlasně podepsán 18 odbornými společnostmi a přijat Etickou komisí ČLK a jako doporučení České lékařské komory, je dokument o přechodu na paliativní péči u dospělých psychicky nekompetentních pacientů v intenzivní péči s multiorgánovým a dále neléčitelným selháním. Přechod na paliativní – komfortní péči není alternativním vyjádřením eutanázie ani asistované sebevraždy.

 

V přednemocniční neodkladné péči (zásah posádek rychlé záchranné pomoci) bude i nadále situace s tzv. DNR jednodušší formulačně i trestně právně. Ve všech případech se zahájí resuscitace a pacient je transportován za pokračující KPR nebo po návratu vlastní dostatečné hemodynamiky do nemocnice. Zde se postupně rozhodne podle vývoje klinického stavu, jak je uvedeno výše. V ČR neexistuje plánovaný centrální registr odmítačů KPR. Kromě toho by se KPR zahájila stejně okamžitě bez telefonování na MZ ČR a bez vyhledávání na zakódovaných webových stránkách registru (velmi citlivé údaje). Postup s okamžitou KPR je zdůrazňován i laikům.

 

V USA i v dalších zemích a postupně i u nás se k tomu využívají dokonce AED, mobilní zrychlené telefonické spojení s tísňovými linkami 155 a 112. V USA se teprve v nemocnici řeší se členy rodiny, blízkými osobami, popř. s pacientem po fázi mírné léčebné hypotermie a při jeho kvalitním vědomí další plány, přání a rozhodnutí.

 

Naše zákonodárství vyjadřování členů rodiny, blízkých osob vůči dospělým pacientům nehodnotí jako rozhodující. Z rodiny a blízkých osob jsou informováni ti, kteří jsou uvedeni v informovaném souhlasu pacienta, které určil k podávání informací. Není-li jeho rozhodnutí k dispozici, určí ošetřující lékař člena rodiny, kterému bude základní informace podána (děti, rodiče, manžel, manželka) a ohlásí akutní příjem pacienta příslušnému soudu. Společensky náročné situace vznikají při podávání informací dospělým dětem z další rodiny (dalšího manželství) apod. Není právně určena žádná priorita, kterému z uvedených členů rodiny je třeba informaci podat. V informovaném souhlasu uvede psychicky kompetentní pacient osoby (možno i nečleny rodiny), kterým je možno informace podávat. Rozhodnutí za pacienta nečiní, nemají být zváni k rozhovorům, kdy mohou pacienta emocionálně vydírat či stresově na něho naléhat (příklad: Jehovovi svědci – rozhovor s pacientem o krevním převodu, o výběru transfúzních přípravků a jejich přijetí, možný za přítomnosti jím zvoleného právního zástupce nebo rodinného poradce, nikoli za přítomnosti zástupců komunity).

 

 

Zdroj:

Do not resuscitate v klinické praxi, z materiálů sympozia konaného koncem listopadu 2009 v Praze, Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc., OCHRIP (Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče), Praha Motol.

 

 

5.         Paliativní péče a terminální sedace

 

V poslední době se hovoří v souvislosti s problematikou euthanasie o tzv. terminální sedaci. Úkolem paliativní medicíny a terminální sedace je umožnění důstojného dožití poměrně krátce vyměřeného zbývajícího života bez bolesti tělesné i duševní, tj. bez utrpení a bolesti.

 

Tato problematika a přístup se týká nejenom onkologických onemocnění. Neonkologické diagnózy jsou zastoupeny asi v jedné třetině. Mezi diagnózami nejčastěji figurují irreversibilní chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) v její poslední fázi GOLD IV. (Global Obstructive Lung Disease), progredující chronické srdeční selhávání, myodystrofie s postižením myokardu, Alzheimerova choroba či pokročilá forma AIDS, permanentní vegetativní syndrom – PVS, amyotrofická laterální skleróza – ALS nebo aktivní a progredující hepatitida C se selháváním jater, bez možnosti jejich transplantace. Délky života při dlouhodobé, kvalitní a individuální paliativní péči, na rozdíl od onkologických chorob, mohou být oproti přirozenému průběhu i několik let. 

 

Posuzování musí být zcela individuální, společně s pacientem, často s poradou s členy rodiny, s klinickým psychologem, pediatrem atd.

 

Terminální sedace je zákonem povolena. Eticky zůstává kontroverzní – není odbornou indikací, ale postupem, vyžádaným pacientem za určitým účelem. Považuje se proto za poslední volbu a to pouze v přísně vybraných případech. Není totožná s pojmem analgosedace, který se užívá jako medicínsky indikovaný postup v anesteziologii a v intenzivní péči pro sladění s umělou ventilací, k zamezení výkyvů nitrolebečního tlaku atd. Terminální sedace tuto odbornou indikaci postrádá. V hospicech představuje až 50 % ordinací na přání pacientů.

 

Termín „terminální sedace“ byl poprvé použit v roce 1991 při užití sedace u umírajících pacientů s refrakterními příznaky a od té doby je kontroverzním předmětem diskusí nejen v paliativní medicíně (Enck, 1991 in Simon et al, 2007). Proponenti považují terminální sedaci za nedílnou součást paliativní léčby, oponenti ji zamítají - označují ji jako „pomalou eutanázii“. (Simon, 2007)

 

Americká akademie hospicové a paliativní medicíny (AAHPM) definuje terminální sedaci jako „užití sedativ ke snížení úrovně vědomí pacienta s cílem zmírnit utrpení, ale ne urychlit konec jeho života“ (AAHPM, 2002 in Cooney, 2007). Asociace hospicových a paliativních sester (HPNA) označuje terminální sedaci jako „sledované užití léků se záměrem navodit různý stupeň bezvědomí, ale ne smrt, pro zmírnění refrakterních a nesnesitelných symptomů u bezprostředně umírajících pacientů“ (HPNA, 2003 in Cooney, 2007)

 

Problémy spojené s poskytováním sedace a rozdílnými postoji mezi klinickými lékaři a odborníky v oblasti paliativní péče vycházejí z nekonzistentní terminologie, variabilní techniky k navození, udržení a kontroly sedace, jejího trvání a četnosti aplikací. (Müller-Busch, 2003)

 

 

Závěrem

 

Každý z nás, kdo se budeme zabývat problematikou euthanasie a living will – dříve vyslovených přání, si dříve nebo později musí odpovědět na základní otázku: zda je nejvyšší hodnotou život sám, nebo svobodné rozhodnutí o vlastním životě. Jinými slovy, zda je pro mne důležitá kvalita života, nebo jeho délka bez ohledu na zmíněnou kvalitu.

 

Osobně jsem zastáncem přístupu, že by člověk měl mít možnost projevit svobodnou vůli a to i v případě dalšího směřování svého života. Měl by mít umožněnu a zaručenu možnost volby, tedy i living will – projevit přání, jak má být naloženo s jeho dalším životem v okamžiku, kdy již nebude schopen toto přání projevit.

 

Souhlasím s názorem prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc., přednosty 3. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol, který svobodu vnímá jako nejvyšší hodnotu v lidském životě a říká, že člověk by měl mít právo se předem rozhodnout, byť neví, jak to celé dopadne, má mít právo na „living will“. Argument odpůrců euthanasie operující s možností zneužití považuje za špatný, protože vše, co lidský duch vymyslel, bylo zneužito, počínaje kuchyňským nožem a konče atomovou energií.

 

S uvedeným naprosto souhlasím, protože, jak jsem již uvedl na jiném místě, člověk má tu „obdivuhodnou“ schopnost zneužít i původně dobrou myšlenku či názor a to tím „brutálněji“ čím méně sám problematice rozumí. A priori odmítání myšlenek a činů s odůvodnění, že by mohly být zneužity je úplně mimo, protože přijetím takového postoje by nikdy nemohlo dojít k  obecnému lidskému pokroku!

 

Podle mého názoru je hlavním přínosem kvalifikovaných diskusí o problematice života, smrti a umírání fakt, že bylo a je veřejně presentováno, jak složitá celá tato problematika je. Problematika smrti a umírání nesmí být společenské tabu, je třeba tuto problematiku diskutovat a podle mého názoru dojde v dohledné době k tomu, že bude nezbytné tuto problematiku „právně ukotvit“ a to jak v zájmu pacientů tak i lékařů. Aby lékaři na jedné straně nebyli „znásilňováni“ pacienty k provedení zákroku, který odporuje jejich mravním normám a hodnotám a zároveň, pokud lékař takovou pomoc pacientovi v indikovaných a konzultovaných případech poskytne, nebyl nesmyslně právně postihován, stejně tak jako v případě pokud nebude respektovat pacientem „dříve vyslovené přání“ – living will. Je v zájmu obou stran, aby tato problematika byla jasně a jednoznačně legislativně ošetřena.

 

MUDr. Petr Engel, 26. srpna 2011

 

 

 

           FILOSOFIE

Témata současné zdravotnické etiky

© PEEN  2013