Optimalizováno

pro rozlišení :

1280x1024

Poslední aktualizace :

07.01.2014

Karel IV.

Historicko-medicínský pohled

                          Medicínské poznámky

 

III.1.                   Poranění krční páteře

 

Krční úsek je nejzranitelnější částí páteře pro svou výraznou pohyblivost, která se nepříznivě uplatňuje při velké razanci úrazového děje. Bývá také velmi často poraněn u polytraumat, zvláště pak u traumat hlavy.

 

Anatomické poznámky k biomechanice krční páteře K lepší představě o mechanizmech úrazu je třeba se zmínit stručně o traumatické anatomii krční páteře. Páteřní sloupec rozdělujeme podle novějších traumatologických koncepcí na 3 části.

 

a. Přední sloupec je tvořen ligamentum anterius longitudinale, přední polovinou meziobratlové ploténky, přední polovinou obratlového těla.

b. Střední sloupec je tvořen ligamentum longitudinale posterius, zadní polovinou meziobratlové ploténky a zadní polovinou obratlového těla i s pedikly.

c. Zadní sloupec tvoří oblouky obratlových těl, trnovými a kloubními výběžky, komplexem zadních vazů.

 

Toto dělení má význam pro představu mechanické instability kostních struktur krční páteře. Při instabilitě neurální jsou postiženy nebo ohroženy nervové struktury. Konečně může jít o kombinaci obou. Nebezpečné typy poranění se vyskytují ve všech 3 sloupcích. Z biomechanického hlediska je nejzávažnější postižení středního sloupce. Význam třísloupcové teorie je oceňován při rekonstrukční spondylochirurgii.

 

 

Krční páteř můžeme rozdělit na 2 úseky

 

a. Horní krční páteř, obsahující C1-2, která je poraněna při hyperextenzi. Tato krajina je postižena při hangmans fracture nebo hanged mans fracture a je diskutováno, má-li být nazývána frakturou katovskou nebo frakturou oběšence. První název je oprávněnější. Záleží totiž na metodě kata, kam umístí uzel smyčky. Je-li pod bradou, dochází podtržením stoličky k prudkému záklonu hlavy a fraktuře C2 a mnohdy k těžké míšní lézi. Dens a ligamentum transversum zůstává však intaktní. Je-li uzel umístěn v zátylí, dochází ke flexi hlavy s následným udušením, kostní struktury C1-2 mohou být však poškozeny také. Civilním protějškem tohoto poranění jsou dopravní úrazy. Patří sem také specifická fraktura C1 (Jeffersonova) vyvolaná kompresivními mechanismy. Jeffersonova zlomenina je čtyřfragmentová kombinovaná zlomenina obou oblouků. Tato zlomenina bývá stabilní, pokud nedojde k přetržení ligamentum transversum atlantis.

b. Dolní úsek Cp od C3-C7 je obvykle poraněn při nadměrné flexi nebo extenzi.

 

 

III.2.                   Mechanismy poranění krční páteře

 

Zevní síla působící na krční páteř může způsobit jednak její stlačení – kompresivní poranění nebo naopak natažení – distrakční nebo také disruptivní poranění, oddalující hlavu od trupu. Tyto dva typy pohybů, působících ve směru kraniokaudálním mohou být kombinovány násilným pohybem krční páteře do hyperflexe nebo hyperextenze. Nejznámější je whiplash injury jako kombinace hyperflekčního a hyperextenčního poranění. Rotační či lépe hyperrotační poranění je kombinované, vedle postižení horní části krční páteře se objevují i známky hyperflekčního poranění dolní části páteře hlavně v oblasti intervertebrálních kloubků.

 

 

III.3.                   Poranění páteře

 

III.3.1.                Hyperextenční distrakční poranění

 

Zevní síla působí zespodu na bradu, pod bradu, na přední stranu krku, kde také nacházíme známky zevního poranění kůže – hematom, oděrky. Jde o velmi cenný nález umožňující správnou interpretaci poranění krční páteře. Proto by měl být uveden v traumatologickém nálezu při prvoošetření, a to i přesto, že jde o zanedbatelný nález. Při tomto násilí může dojít k roztržení předního podélného ligamenta, které je přirostlé k obratlovým tělům, je rozšířen klínovitě intervertebrální prostor, což je patrné na prostém RTG snímku. U těžkých poranění může dojít k horizontálnímu roztržení ploténky, k těžkému poškození míchy, aniž by se tento těžký smrtelný defekt projevil při RTG vyšetření, pokud neprovedeme velmi opatrně riskantní snímek krční páteře v mírné extenzi nebo raději daleko bezpečnější a spolehlivější MRI vyšetření, pro něž je v tomto případě absolutní indikace. CT vyšetření není totiž dostatečně senzitivní při poranění ploténky v horizontální rovině. Tento typ poranění byl pojmenován Taylor-Blackwoodův syndrom. Někdy se může vyvinout prevertebrální retrofaryngeální hematom na přední straně krční páteře, (tedy ne krku), který vyklenuje esofagus, což může být zjistitelné při ORL vyšetření, poraněný může mít i lehké polykací potíže, které mohou být snadno buď přehlédnuty, nebo mylně interpretovány jako potíže jen z poranění krční páteře. Při tomto typu může dojít k těžkému poranění míchy, která je komprimovaná zadním okrajem vyššího dislokovaného obratle a okrajem zadního oblouku spodního obratle. Jakmile traumatická síla pomine, dochází ke spontánní repozici, proto RTG nález může být i normální! Do této hyperextenční distrakční skupiny také patří hangsmans fracture s poraněním těla C2 a subluxací C2-3.

 

 

III.3.2.                Hyperextenční kompresivní poranění

 

Zevní síla působí seshora na čelo nebo vertex (skoky do vody), kde opět nacházíme důležité známky zevního poranění, které by měly být pečlivě dokumentovány v chirurgickém nebo traumatologickém nálezu. Někdy dochází k odtržení předního dolního nebo horního (tear drop) rohu obratlového těla. Je-li přítomna i rotační složka mohou být poškozeny oblouky, pedikly, příčné výběžky, artikulární plochy. Foramina intervertebralia se při extenzi páteře zužují. Při velkém násilí dojde i k luxaci horního obratlového těla dopředu.

 

 

III.3.3.                Hyperflekční kompresivní poranění

 

Zevní síla působí seshora na okciput nebo vertex (skoky do vody). Může dojít ke klínovité fraktuře těla obratle, která zužuje kanál s následnou míšní lézí. Napíná se zadní ligamentový komplex, tvořený výrazně elastickým ligamentum flavum, jeho délka při flexi – extenzi se mění až o 50 – 70 %, interspinální prostor se rozšiřuje, což je opět patrné na RTG bočním snímku. Foramina intervertebralia se při flexi rozšiřují.

 

 

III.3.4.                Hyperflekční distrakční poranění

 

Síla směřuje na okciput směrem nahoru. Dochází k natažení ligamentum longitudinale posterius. To je přirostlé k diskům. Luxací kloubních plošek vzniká angulární kyfóza, patrná na RTG snímku, s možným zúžením sagitálního diametru páteřního kanálu. Tato přední luxace horního obratle je častá.

 

 

III.3.5.                Hyperrotační poranění

 

Je často spojeno s laterální hyperflexí (lateroflexí). Na tento pohyb zvlášť citlivě reaguje disk, kloubky, jejich pouzdra a ligamenta.

 

 

III.4.                   Poranění míchy

 

Krční mícha je velmi elastická, měří-li při extenzi 9 cm, pak při flexi se natahuje až na 12 cm a její diametr se ztenčuje z 9 mm na 8 mm. S kompresí míchy způsobené kostními fragmenty se setkává hlavně neurochirurg. Mikroskopické traumatické změny se objevují až po 24 hodinách, je to edém a des integrace myelinových pochev a axonů a to i vzdáleně od místa poranění páteře. Změny se rychleji tvoří v šedé hmotě, která je vulnerabilnější, extramedulární (epi a subdurální a subarachnoidální) krvácení je vzácné. Mikroskopické krvácení do šedé hmoty se objevuje po 30–60 minutách po zranění, snadno se šíří kraniokaudálně (tubulární hematomyelie). Edém v bílé hmotě se objevuje později, za několik hodin. Zhoršuje se v prvních hodinách, k regresi dochází po 10 dnech po poranění.

 

 

III.5.                   Neurologické syndromy při poranění míchy

 

III.5.1.                Kompletní míšní léze, transverzální léze míšní

 

Je dostatečně známá. Nemocní jsou ošetřováni ve specializovaných odděleních (spinální jednotky), ambulantní lékař se s tímto typem setkává jen výjimečně. Je ztráta volní motoriky i povrchového čití pod místem leze. Objevuje se bezprostředně po úraze, nemocný již není schopen pohybu, při havárii musí být vytažen z vozu. Je ztráta všech reflexů v akutním stadiu míšního šoku. Naděje na obnovení motorických funkcí není. Priapismus jako signum mali ominis. Objevuje se také někdy u oběšenců ne jako příznak blažené smrti, ale příznak těžké míšní léze.

 

 

III.5.2.                Inkompletní, subtotální léze

 

Čití je zachováno ostrůvkovitě, aktivní pohyb uchován zvláště v sakrálních segmentech, je snížení šlachosvalových reflexů. Nejčastěji nacházíme u hyperflekčních poranění. Nález nabádá k maximální opatrnosti při transportu, aby nedošlo k totálnímu přerušení, k čemuž může snadno dojít.

 

 

III.5.3.                Přední míšní syndrom

 

Kompletní paralýza. Hypestézie termická a hypalgézie je pod místem poranění. Zachováno je čití dotykové, polohocit, pohybocit a vibrační čití. Uzávěr arteria spinalis anterior. Je nutné vždy zvažovat neurochirurgickou intervenci při hyperflekčím a kompresivním mechanizmu a zvláště při poranění disku.

 

 

III.5.4.                Centrální míšní syndrom

 

Je charakterizován větším motorickým postižením horních končetin než dolních končetin, dysfunkcí močového měchýře, někdy jen s retencí a různou poruchou ztráty čití p ro bolest a teplo. Většinou jde o hyperextenční mechanizmus úrazu. Předpokládá se stlačení míchy v anteroposteriorním směru s cévní insuficiencí terminálních větví arteria spinalis anterior, možnost i krvácení kolem centrálního míšního kanálku (tubulární hematomyelie nebo myelomalacie). Větší postižení horních končetin se vysvětluje uložením pyramidového traktu pro horní končetiny blíže centra míchy. Připouští se i kontuze předních míšních rohů. Proto motorická symptomatologie může být smíšená – periferně centrální. Neurochirurgická intervence nepřináší vždy lepší výsledky. Úprava při konzervativní léčbě bývá většinou dobrá.

 

 

III.5.5.                Brown-Séquardův syndrom

 

Je vyvolán poškozením jedné poloviny míchy:

· ipsilaterálně centrální obrna jedné dolní končetiny s poruchou jemného dotekového (epikritického) a hlubokého čití (porušen pohybocit, polohocit, vibrační čití),

· kontralaterálně ztráta čití pro bolest a teplo.

 

Vyvíjí se po několika hodinách až dnech z asymetrického centrálního míšního syndromu. Obrna může trvat jen několik desítek minut po úraze, upravuje se obvykle do 14 dní. Zkouška Babinského na DK může přetrvávat. Nutno vyloučit kompresi míchy prolabovaným diskem.

 

 

III.5.6.                Contusio cervicalis posterior syndrom

 

Je to reverzibilní, dosti měnlivý syndrom. V popředí je hyperestézie až pálivého charakteru v multisegmentární arei krční míchy, obvykle v rozsahu C2-7 bez přesné radikulární distribuce i rukavicového tvaru, s přestřelujícími reakcemi na dotek, výjimečně i s unilterálním postižením. Reakce může být posuzována jako hysterická a psychogenní. Může se objevit i lehká obrna HK i pyramidové příznaky na DK. Syndrom má velmi dobrou prognózu. Bývá vysvětlován hyperextenčním mechanismem, kdy zadní plocha míchy je přiskřípnuta záhyby zkráceného a zvrásněného ligamentum flavum při extremním záklonu. Vznikají drobná perivaskulární krvácení, edém v oblasti zadních rohů. Je-li léze vysoká v oblasti C2-4, mohou být drážděny i trigeminální arey z postižení spinálního trigeminálního traktu. Jeho diagnostika však není snadná. Může být přehlédnut v rámci cervikobrachiálního posttraumatického syndromu. Je proto obtížné se vyjádřit o jeho frekvenci.

 

 

III.5.7.                Komoce míchy

 

Přechodná porucha míšní funkce trvající minuty, nanejvýš hodiny. K motorické úpravě dochází nejdříve na DK, nakonec i k úpravě čití na HK. Mnohdy neurolog tuto poruchu již ani nenachází, měl by ji však anamnesticky zaznamenat a uvést v závěru svého vyšetření.

 

 

III.6.                   Klasifikace míšních poranění dle Frankela v traumatologii

 

Stupeň 1 (A):                 kompletní motorická a senzitivní paralýza pod místem míšní léze.

Stupeň 2 (B):                 senzitivní čití částečně zachováno, ale kompletní motorická paralýza pod místem míšní léze.

Stupeň 3 (C):                 nekompletní motorické funkce pod místem míšní léze, neschopnost chůze.

Stupeň 4 (D):                 nekompletní motorické funkce, schopen chůze s oporou nebo bez ní.

Stupeň 5 (E):                 normální motorické i senzitivní funkce.

 

 

 

 

 

PORANĚNÍ KOSTNÍCH A VAZIVOVÝCH STRUKTUR KRČNÍ PÁTEŘE – DIAGNOSTICKÁ, LÉČEBNÁ A POSUDKOVÁ KRITERIA; doc. MUDr. Ladislav Steidl1, prof. MUDr. Michael Houdek, CSc.2, MUDr. Lumír Hrabálek2, 1Neurolog, Olomouc, 2Neurochirurgická klinika FN Olomouc; Neurologie pro praxi 2001/3.

           Medicína

© PEEN  2014

Schematické zobrazení zlomenin krčních obratlů C1 a C2

Mechanismus vzniku katovské zlomeniny nárazem brady na palubní desku nepřipoutaného řidiče ...

… umístěním uzlu smyčky pod bradu

Jeffersonova zlomenina C1 na CT

Katovská zlomenina C2 na CT