Optimalizováno

pro rozlišení :

1280x1024

Poslední aktualizace :

07.06.2013

Moc a nemoc

Moc a nemoc

 

 

I.                        Patologické a normální

 

Latinské slovo norma znamená původně průřez, přeneseně pak také průměr. V některých jazycích pak nabylo významu vzor, předpis – francouzská École Normale není taková „normální“ škola, ale elitní, vzorové akademické pracoviště. Je-li v češtině něco „takové normální“, je to běžné, očekávatelné, z řady nevybočující.

 

Mezi živočichy se nenajde (kromě záměrně šlechtěných) druh, který by byl variabilnější než člověk. A to díky obrovskému geografickému rozšíření ve všech klimatických zónách, ale i neexistenci přírodního výběru. Každá nějak kvantifikovatelná vlastnost je v populaci distribuována zhruba podle rozložení Gaussovy křivky, kdy extrémních hodnot v obou směrech je málo a většina případů se kupí někde v oblasti středních, „normálních“ hodnot.

 

Zvláště dificilní je otázka patologického a „normálního“ v oblasti duševní, kde je lidská variabilita ještě mnohem větší nežli v tělesné a Foucault (1961, 1962) správně poznamenává, že tělesné a duševní nemoci lze srovnávat jen zhruba a vzdáleně. Erickson (1950) přirovnává velmi trefně lidský duševní vývoj a jeho poruchy k embryogenezi – vývoj není vratný a nevyvinutý „orgán“ je nahrazen čímsi méně cenným, tak asi jako po chybějícím očním bulbu nezůstane v tomto procesu důlek.

 

Otázka, co je „normální“ a co ne je velmi ožehavým tématem nejen akademicky, ale i politicky. Poučný je v tomto směru příklad Americké psychiatrické asociace, která v roce 1973 po dlouhé a bouřlivé diskusi vyškrtla homosexualitu ze seznamu nemocí a vad. Tomuto počinu předcházelo hlasování, metoda ve vědeckých kruzích, kde se „ví, jak to je“, naznačující krajní rozpaky.

 

[Poznámka: To je hlavním důvodem mého vnímání psychiatrie jako nedůvěryhodného medicínského oboru. A to nejenom způsobem utváření psychiatrických diagnostických manuálů, ale hlavně tím, že neexistuje arbitr, který by stanovil co je a co už není normální. Jde o společenský koncensus poplatný dané době. Víme, že pojetí normality se v celých lidských dějinách mnohokrát měnilo.

 

K homosexualitě. Osobně si myslím, že jsem velice tolerantní člověk a to po všech stránkách, jak k názorům druhých a schopností je vyslechnout, tak životním postojům. Pokud mě svým chováním a jednáním neomezují, toleruji je. To, co se mi nelíbí a vnímám velmi negativně a jako pokrytectví je v posledních letech probíhající mediální masáž ze všech stran, snažící se homosexualitu proklamovat jako normální jev a to se všemi konsekvencemi včetně svěřováním do péče a výchovou dětí homosexuálními páry. Tady musím říci jednoznačné ne. Homosexualita zcela jistě je porucha sexuální preference. Je to jev vymykající se přírodním zákonitostem o zachování rodu. Homosexuální pár nemůže být, ani z pohledu přirozené reprodukce, ani z pohledu etického, základem rodiny, natož pak fungující. Svěření výchovy dítěte do péče homosexuálního páru je zahrávání si s duševním i fysickým vývojem tohoto jedince a vystavování ho riziku budoucích psychických problémů. A děti nesmějí být takovými pokusnými objekty! V životě dospívajícího jedince se opakují období, kdy má přirozenou potřebu identifikace s dospělými, nejčastěji s jedním z rodičů v závislosti na pohlaví. Rozum pobírající dítě se jednou homosexuálního páru zcela jistě zeptá: „a která/ý z vás je maminka/tatínek?“ Ustupování požadavkům sexuálních menšin považuji za společenské pokrytectví, kdy je nám některými vládními činiteli předkládána porucha jako fysiologický jev. Schválně jsem (s vědomím obtížnosti definování normality) nepoužil formulaci, opírající se o pojem normanormalita, nenormalita.] 

 

Představa učebnicového „normočlověka“, ať už se týká morfologie, psychologie nebo biochemických ukazatelů má namnoze na hony daleko k realitě a přílišné lpění na ní může vést do slepých uliček nejrůznějších typů. Nejdrastičtější, ale ne zcela ojedinělý byl přístup sovětské psychiatrie soudící, že ten, kdo nenahlédá přednosti socialismu před kapitalismem, musí být duševně chorý.

 

Je jakýmsi způsobem příznačné, že zatímco třeba starořecká medicína přistupovala k různým pacientům zcela rozdílně a léčila je podle jejich „přirozenosti“ (ta byla rozdílná, a to jak individuálně, tak podle společenského stavu – otroci mají přirozenost otrockou), má v novověku, žijícím lidskou „rovností“, právě „normočlověk“ své nezastupitelné postavení – to, co je smysluplné před Bohem či před zákonem, může se stát v medicíně pastí – lidé jsou velmi rozdílní.

 

 

II.                       Nemoc a vada

 

Rozdíl mezi nemocí a vadou je v zásadě v tom, že vada je „vrozená“, zatímco nemoc „během života získaná“. Řada vad je při narození nezjistitelná a projeví se až během vývoje – např. sexuální aberace. Dědičnost je ve větší či menší míře patrná u značné části nemocí, ale zřídka tak jednoduchá a predikovatelná, jako mendelovské zbarvení květů u hrachu. Neplatí počáteční euforická představa jeden gen – jedna nemoc (Le Fanu, 1999), ale ukázalo se, že většina chorob je doprovázena geny určitého typu, jejich nositelé však naopak nemusí onemocnět nutně a celkový obraz vzniká velice složitou souhrou genetických i vnějších faktorů.

 

Většina onemocnění nevzniká prvoplánově dědičně, ale v důsledku vnitřní dynamiky organismu vznikajících procesů – degenerativních, autoimunitních, při hormonálních dysbalancích nebo procesů dosud neznámé etiologie.

 

Představa genetického determinismu znovu předkládá prastarý problém osudovosti a přístupu k vlastnímu osudovému rozvrh. V zásadě všechny koncepce, které kdy o lidském předurčení, byť v jakkoli hrubých rysech, jednaly, se shodovaly v tom, že člověk má svůj osudový rozvrh přijmout, tvůrčím způsobem s ním pracovat a naučit se jej mít rád. Žádná z tradičních myšlenkových koncepcí, ať na sebe jakkoli nevražily, nezbavuje člověka odpovědnosti za „správu“ „svého“ osudu a nepožaduje jeho a priorní vyvinění („mám špatné geny…“, „měl jsem těžké dětství…“, atd.).

 

[Poznámka: Veškeré diskuze na téma osud jsou velmi ošidné. Podle mého názoru se na osud a jeho nepřízeň vymlouvají ti lidé, kteří nejsou schopni plně nést odpovědnost za svoje konání a bytí. Nikdo si zajisté nestěžuje na to, že dílem osudu přišel k jakékoli výhodě (dědictví, daru, lepší práci atd.). Pokud bych v extrémním případě akceptoval, že vše co se mi v životě přihodí, je dílem osudu (tedy bez mého přičinění), pak bych si mohl sednout, složit ruce v klín a palci si točit mlýnek. Což je naprostý nesmysl, o tom život není. Nemohu tvrdit, že pokud jsem měl autonehodu, bylo to dílo osudu. Ne; byla to moje chyba, protože jsem dostatečně nepředvídal, nepřizpůsobil svoji jízdu daným podmínkám. Žádný osud!

 

Život sám o sobě je aktivní děj – proces, předpokládající aktivní „účast“ svého nositele – majitele. To, jaký kdo budeme mít život, můžeme ve velké míře sami ovlivnit. Píšu ve velké míře, protože naprosto nezpochybňuji výše uvedený genetický determinismus. Každý živočich, tedy i člověk, se rodí s danou genetickou výbavou. To, zda se dané geny manifestují či nikoli záleží nejen na genech samých, ale hlavně na interakci s okolním světem – prostředím. Hovoříme o fenotypu. A ten při stejném genetickém základu při odlišných okolních podmínkách může být naprosto rozdílný. Můžu se v životě chovat a jednat tak, že se některé nemoci, jejichž základ nosím v genetické výbavě, buď projeví, nebo neprojeví (ať už jde o rizikové chování typu abuzu nikotinu, ethylu či jiných drog nebo životosprávy).]

 

 

III.                      Vězení, sirotčince, chudobince, blázince a nemocnice

 

Historicky jsou velice zajímavé analýzy Michela Foucaulta o postupném odlišení nemoci od prokletí, hříchu, výstřednosti a ostudy, povalečství a zločinu (Foucault, 1961, 1962, 1975), stejně jako jeho postřehy k „mikrofysice moci“ z toho vyplývající. Foucault velice přesvědčivým a strhujícím způsobem líčí zrod novověkých nemocnic i trestnic z téhož kořene. Stát v rámci „péče a kontroly“ začal spolehlivě internovat nemocné, válečné invalidy, opuštěné děti, žebráky, tuláky a povaleče, oligofreniky, šílence a výstředníky i lehčí kriminálníky ve společném zařízení, jen zběžně rozdělené. A měl nad nimi donucovací a internační moc, jakož i samozřejmou kompetenci je odchytávat, pokud by žebrotou, výtržnostmi, či pouhou svou přítomností rušili rodící se měšťanskou společnost fungující na principech práce, střídmosti a spořádanosti.

 

Tyto instituce se pak vyvíjely na jedné straně k donucovacím pracovnám a vězením, na druhé k sirotčincům a chudobincům a na třetí k blázincům a nemocnicím. Toto dělení je pak významné z hlediska otázky „viny“ – povaleči a zločinci jsou svou společenskou dysfuncí „sami vinni“, mohli se chovat správně, ale nečinili tak, a čeká je nepříjemný dlouhodobý trest, od něhož se paradoxně očekává „polepšení“. Druhá kategorie, „sociální případy“, byla už do značné míry exkulpována („chudoba cti netratí“), byť v některých případech bylo vlastní přičinění rovněž patrné. Třetí kategorie, „patologická“, už je exkulpována zcela (snad až na obvinění z šíření či neohlášení infekční choroby) a duševní poruchy rázu psychóz vedou i k úplné ztrátě odpovědnosti trestní a jsou „generálním pardonem“. I v případě chápání chorob jako „trestu“ za přestup hygienických norem se chápe jako krajně netaktní vyčítat pacientovi s cirrhosou nadměrné pití či progresivnímu paralytikovi smilstvo v minulosti.

 

Jedním z úskalí psychosomatické medicíny je to, že nutí pacienta k větší odpovědnosti za vlastní „osud“ a k určité míře sebeuvědomění, sebeodpovědnosti a vhledu do vlastní i rodinné situace (ochota k dialogu je ochotou dovědět se něco, co jsme se dovědět nechtěli), která jej vzdaluje od pohodlné mentality „objednavatelů oprav“, kde se role lékaře neliší zcela podstatně od role například instalatéra.

 

Zajímavě referuje Foucault (1963) i o počátcích novověké klasifikace a chápání nemocí, spadající v osmnáctém století časově v jedno s propracováním nomenklatury a klasifikace rostlin a živočichů a stejnými myšlenkovými představami o základní jednotce, druhu, který charakterizuje celá řada diakritických příznaků nepochybně i inspirované – Foucault hovoří přímo o „botanické“ metodě. Kromě symptomů rozlišuje evropské škola medicíny i syndromy, pravidelné souběhy více symptomů a konečně vlastní nosologickou jednotku. Na první pohled je zřejmé, že jednotlivé nosologické jednotky nejsou mezi sebou souměřitelné a hojně používaná mezinárodní číselná klasifikace nemocí a vad je prostředek ryze pomocný, umožňující rychlou orientaci a neobrážející nějakou skrytou hlubší souvislost. Opakovaně se rozviřují diskuze, zda grandiózní, celý novověk budovaná evropská klasifikace nemocí, umožňující zaškolenému odborníkovi, alespoň teoreticky, kdekoli na světě u téhož pacienta dojít ke stejné diagnóze, má plné oprávnění.

 

Není tím ani myšleno na rozmanité „módní“ diagnózy, které se nezřídka rozletí a bývají stanovovány u kde koho. V posledních dobách třeba celulitida, lehká mozková dysfunkce a hyperaktivita, poruchy autistického spektra atd.).

 

[O uměle vytvořených psychiatrických diagnózách, jako je lehká mozková dysfunkce, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), poruchy autistického spektra, včetně Aspergerova syndromu, které lze v současném sociálním systému velice výhodně zpeněžit formou sociálních dávek a o problematice posuzování těchto psychiatrických poruch se podělím na jiném místě. Bohudík nejsem psychiatr ani zaměstnanec občanského sdružení jako APLA a výše uvedené poruchy mě „neživí“, takže mi nechybí potřebný nadhled, byť se v posudkové činnosti s těmito „poruchami“ setkávám.]

 

 

IV.         Diagnóza a diagnostici

 

Diagnóza je pro novodobou medicínu záležitostí krajní důležitosti, neboť se od ní odvíjí celá terapeutická strategie a obava z diagnózy mylné je vždy značná. Vzhledem k tomu, že se jedná v zásadě o umění, vyžadující určitý druh nadání (nikoli nepodobný např. talentu k terénní botanice či ornitologii), které se teprve kultivuje výcvikem, není udivující, že určití jedinci jsou navzdory inteligenci, píli a obezřetnosti diagnostiky mnohem horšími.

 

Nová doba se snaží tuto potřebu vhledu, který namnoze umožňuje rozpoznat správnou diagnózu už při vstupu do ordinace, obejít zmnožením rozmanitých laboratorních či zobrazovacích procedur, z nichž se zcela mechanicky na základě jakéhosi analytického klíče „musí“ ke správní diagnóze „bezproblémově“ dojít. Problém je v tom, že podobná metoda vyžaduje jakéhosi „geniálního hlupáka“, který nevnímá celek (tedy pacienta), zato správně interpretuje detaily, převážně číselné.

 

V době toužící po absolutní jistotě a neomezené opakovatelnosti, je diagnostická schopnost simulována nikdy nekončícími vyšetřovacími procedurami, kde už se od nikoho mimořádný talent neočekává. Právě tento úbytek jakékoli tvůrčí činnosti na úkor technologické rutiny vidí Le Fanu (1999), jako důvod poklesu zájmu obrazutvorných jedinců o medicínu a frustrace mnoha lékařů ve svém povolání, často na nejprestižnějších pracovištích (slovo prestiž pochází přes francouzskou pasáž z latinského praestigium – mámení, zdání, šalba).

 

Diagnóza je z úplně jiného hlediska velmi důležitá i pro laiky. Zamumláním tajemně znějící řecko-latinské složeniny jsou osvobozeni od napětí a nejistot a teď už „vědí“, byť se „objektivně“ nic nezměnilo. Často jsou i infaustní nálezy zdrojem úlevy oproti nepojmenované nejistotě.

 

 

 

 

MUDr. Petr Engel, 07.06.2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zdroj:

Stanislav Komárek, Spasení těla; Moc, nemoc a psychosomatika, Mladá fronta, Kolumbus, 2005.

           MEDICÍNA

© PEEN  2013

Historicko filosoficko medicínský pohled