Optimalizováno

pro rozlišení :

11280x1024

Poslední aktualizace :

28.08.2013

Psychiatrie na roz(s)cestí?

 

„Lékař nikdy nenahradí kněze, ale může začít nahlížet na emoce jako na reálné řídící systémy.“

 

Psychiatr MUDr. Radkin Honzák

 

 

 

V.                       Kontroverzní metody v psychiatrii

 

Používání lobotomie, jakož i dalších sporných metod, jako jsou třeba inzulinové šoky, udělalo psychiatrii špatné renomé. Lobotomie, lépe řečeno leukotomie, se řadila mezi metody takzvané psychochirurgie a spočívala v přetětí neurálních drah mozku, což mělo mít za následek pozitivní změny chování, zklidnění nebo přímo vyléčení duševní nemoci. Léčila se tak silná úzkost, deprese, obsesivně-kompulzivní chování, údajně i bolest hlavy.

 

Způsoby invazivních zásahů do mozku jsou známé několik tisíc let. Trepanace, vytvoření otvoru v lebce, nejčastěji za účelem odstranění hematomu po úrazech hlavy, se prováděla už 5000 let př. Kr. Lobotomie se začala provádět až ve 20. století n. l. a je spojena se jménem neurologa Egase Monize, který za práci v této oblasti obdržel roku 1949 Nobelovu cenu.

 

Neurobiolog Walter Freeman později tuto metodu zjednodušil a zpopularizoval v USA - prováděl ji pouze v lokální anestezii, podle jeho slov tak, že „zabodl kousek ledu mezi oční bulbus a víčko a provedl řez tak, že tou věcí pohyboval ze strany na stranu“. Metodu nazval transorbitální lobotomie. Takto ambulantně bylo jen v USA léčeno 40 až 50 tisíc pacientů.

 

Podle následných studií měl zákrok úspěch ve 40 %, u 30 % pacientů se nestalo nic, každý 20. pacient na zákrok zemřel. Metoda se přestala užívat s nástupem psychofarmak v 60. letech. Kvůli těmto zákrokům má dodnes řada lidí trvalé následky.

 

 

V.1.                    Elektrokonvulzivní terapie – ECT

 

V.1.1.                 Historie

 

Není příliš známá věc, že tzv. vědecký postup šokové léčby neboli elektrokonvulzivní terapie, inspirovala jedna římská jatka.

 

Ve 30. letech začal psychiatr Ugo Cerletti, vedoucí oddělení pro duševní a neurologické nemoci Římské univerzity s experimentální elektrošokovou léčbou na psech, kdy jednu elektrodu umísťoval do tlamy a druhou do řiti. Polovina zvířat uhynula na zástavu srdce.

 

V roce 1938 přesunul Cerletti své experimenty s elektrickými šoky na hlavu poté, co navštívil jatka a pozoroval řezníky, jak omračují prasata elektrickými šoky, aby byla povolnější, než jim proříznou hrdlo. Nechal se inspirovat, prováděl další experimenty na prasatech a došel k závěru, že „tyto jasné důkazy rozplynuly všechny mé pochybnosti a bez dalších okolků jsem dal klinice příkaz, aby se následujícího dne provedl experiment na člověku. S velkou pravděpodobností, nebýt oné náhodné a šťastné okolnosti s prasečími pseudoelektrickými jatky, by se ECT ještě nezrodila.“

 

Cerlettiho první obětí nebyl dobrovolník – šlo o vězně.  Jakmile tělem muže prošel elektrický šok, vykřikl: „Další už ne! To mě zabije!“ Jistý svědek vzpomíná, že „profesor (Cerletti) navrhl další zákrok s vyšším elektrickým napětím.“

 

Německý psychiatr Lothar B. Kalinowsky, který byl svědkem této první ECT jako Cerlettiho student, se stal jejím nejhorlivějším a nejaktivnějším zastáncem. Vyvinul svůj vlastní elektrošokový přístroj a v roce 1938 zavedl tento postup ve Francii, Holandsku, Anglii a později ve Spojených státech. Do roku 1940 se ECT používala na celém světě.

 

V roce 1941 použil doktor Janota na pražské Bulovce první přístroj, který si upevnil na záda jako ruksak; elektřina byla svedena do kleští, do nichž sevřel pacientovu hlavu. Šokovalo se bez narkózy.

 

Psychiatři nevědí, jak elektrokonvulzivní terapie funguje, neví, co se děje s mozkem během krátkého elektrického výboje. Přesto ECT dodnes zůstává psychiatrickým léčebným postupem, který přetrvává, navzdory absenci vědy a vysokému riziku poškození a nejspíše i proto, že je velmi lukrativní.

 

V roce 1975 v článku v časopise Psychology Today napsal neurolog John Friedberg, že ECT „je prokazatelně neúčinná a jasně nebezpečná. Způsobuje poškození mozku, které se projevuje ve formě, jako např. závažná a častá ztráta paměti, neschopnost učení a prostorová a časová dezorientace.

 

V roce 2003 americká nadace pro duševní zdraví v Souboru faktů o ECT uvádí: „Šok poškozuje mozek, způsobuje ztrátu paměti a desorientaci, která vytváří iluzi, že problémy jsou pryč, a euforii, která je často pozorovaným důsledkem zranění mozku.

 

Držitel Nobelovy ceny za literaturu Ernest Hemingway spáchal krátce po sérii elektrických šoků sebevraždu. Před smrtí napsal: „jaký má smysl ničit mi hlavu a vymazávat mi paměť, která je můj kapitál, a vyřadit mě z činnosti? Léčba byla skvělá, ale pacienta jsme ztratili.

 

V roce 2004 svědčil dr. Friedberg pod přísahou, že k určité ztrátě paměti „dochází u každého případu šokové léčby“. Ztráta paměti může být „permanentní a nevratná…“ Je to „…dost různé a variabilní. Stejné je to vždy u poranění mozku. Je dost nepředvídatelné, jak to nakonec dopadne.

 

 

V.1.2.                 Elektrokonvulzivní terapie dnes

 

Elektrokonvulzivní neboli elektrošoková léčba patří dnes, navzdory četným (ale nikoli neopodstatněným, historickými zkušenostmi daným) mýtům, mezi nejbezpečnější terapeutické postupy v psychiatrii. Provádí ji zkušený tým složený z psychiatra, anesteziologa a nejméně dvou zdravotních sester.

 

 

V.1.2.1.             Indikace

 

Přichází v úvahu hlavně u těžkých depresí rezistentních k farmakoterapii (tedy bez klinického zlepšení po podávání antidepresiv), u mánie, katatonní schizofrenie a maligním neuroleptickém syndromu (závažný stav vzniklý po podání neuroleptik). Metodou volby je u letální katatonie. Uvažuje se o ní tehdy, je-li zapotřebí rychlý nástup účinku, když jiné postupy se jeví jako riskantnější, ale také pokud v minulosti měla příznivý účinek a byla dobře snášena.

 

 

V.1.2.2  .            Rizika a souhlas pacienta

 

Aplikuje se, pokud je jasně indikovaná a současně také u pacienta nebyly zjištěny přesně a pečlivě vymezené kontraindikace (tedy zdravotní problémy, kvůli kterým by se zvýšilo některé z rizik) a to jak absolutní, kdy ECT nepřichází v úvahu za žádných okolností, tak relativní, kdy je třeba zvážit míru přínosu pro pacienta oproti míře rizika.

 

Stejně jako před každým závažnějším lékařským výkonem podepisuje pacient informovaný souhlas. Pokud byl nemocný zbaven způsobilosti k právním úkonům, zastupuje ho soudem stanovený opatrovník. Při nebezpečí z prodlení, stejně jako v jiných oborech, lékař jedná tak, aby to bylo v souladu s nejlepšími zájmy pacienta.

 

 

V.1.2.3.             Provedení zákroku

 

Samotné provedení probíhá po příslušné farmakologické přípravě v krátkodobé anestézii (lehké narkóze), po jejímž nástupu jsou podány léky zabraňující svalovým křečím (myorelaxancia) a následně je aplikován pulzní stejnosměrný elektrický proud. Podle seriózních publikací, zejména pak jejich metaanalýz patří ECT mezi metody nejúčinnější, ale také nejbezpečnější, použitelné u starších pacientů, u těhotných žen a tam, kde jiné metody selhávají.

 

 

V.1.2.4.             Vedlejší účinky

 

Nežádoucím účinkem je bezprostřední dezorientace po provedené ECT a porucha krátkodobé paměti - jak na období před zákrokem, tak na některé okolnosti v období po zákroku, které se spontánně upravují. Existuje i hypotéza, že „zapomenutí na depresi“ je krátkodobou součástí léčebného účinku.

 

Mechanismus účinku není jednoznačně vysvětlen, předpokládá se, že ECT příznivě ovlivní oba nedostatkové neurotransmitery (přenašeče vzruchů), noradrenalin i serotonin, a dále že podpoří tvorbu nových neuronů v hipokampu, které se rodí již s pamětí nezatíženou minulou stresovou zkušeností a vycestovávají do míst, kde jsou zapotřebí. To jsou buňky nepoznamenané depresí či jinou poruchou a fungují tak jako zdravé a životaschopné. Radkin Honzák to přirovnává následovně: „Zcela zjednodušeně lze říci, že mladý člověk představuje buňku čerstvě nastupující, zatímco já buňku se stresovou zkušeností. Pokud se ozve zvuk sirény, ten mladý ví, že je pravé poledne první středy v měsíci, zatímco já mám ještě někde zakódováno, že by to mohl být nálet a že je třeba běžet do krytu.

 

Poznámka: Je třeba uvést, že ECT je metoda relativně bezpečná co se týče provedení a počtem úmrtí. Vedlejší účinky však má a nejsou bezvýznamné. Po opakovaných aplikacích ECT byl popsán úbytek kognitivních funkcí, který lze objektivizovat psychologickým vyšetřením. Je jen otázka, zda je tento úbytek duševních funkcí souvisí jen s aplikací ECT. Je známá věc, že úbytek duševních funkcí, hlavně u starších pacientů, způsobují opakované a delší dobu trvající celkové anesthesie. Nezanedbatelný vliv má jistě i chronické užívání psychoaktivních látek (obecně), tedy včetně alkoholu. S největší pravděpodobností se uplatňují všechny faktory současně.

 

 

V.2.                    Neurochirurgické zákroky pro poruchu psychiky

 

Počátky pokusů o chirurgické ovlivnění lidské psychiky je možno stopovat až k autorům prehistorických trepanací. Velmi zjednodušeně lze říci, že tyto trepanace byly prováděny například k řešení poúrazových stavů nebo jako rituální výkony k vypuštění zlého ducha. Stopy hojení na kosterních nálezech prokazují i déletrvající přežití alespoň u některých nemocných. Ve středověku se pak někteří potulní mastičkáři snažili odstraňovat z mozku duševně nemocných takzvaný kámen bláznovství.

 

Možnosti dalekosáhlého ovlivnění lidské psychiky traumatem mozkové tkáně, zvláště pak oblasti frontálních laloků, byly poprvé systematicky rozebrány a popsány v případě Phinease Gage. Tento klidný, vyrovnaný, spokojený a hluboce věřící muž jako předák party železničních dělníků ve Vermontu při nehodě r. 1848 utrpěl poranění kovovou tyčí, která po explozi proletěla jeho levou tváří, vnikla do mozkovny a tuto ve střední čáře opustila v oblasti těsně před bregmatem. Díky obětavé a velmi erudované péči mladého místního lékaře Johna M. Harlowa a neuvěřitelnému štěstí se nemocný, po tomto strašlivém zranění, zotavil. Ovšem pacientovy povahové změny zasáhly všechny jeho blízké. Z přátelského, taktního a hluboce věřícího muže se stal neuctivý, v osobním jednání nepříjemný a zbrklý člověk, který se nevyhýbal ani rouhání. V tomto stavu nemocný přežil 12 let a zemřel v San Franciscu na epileptický záchvat. Jeho případ byl dokonale systematicky popsán už v 19. století již zmíněným ošetřujícím lékařem dr. Harlowem a známým chirurgem Bigelowem.

 

 

V.2.1.                 Historická fakta

 

Z konce 19. století pochází experimentální studie Leopolda Goltze (1834 – 1902), který pozoroval zklidnění chování u psů po resekci spánkového laloku.

 

Roku 1888 provedl Gottlieb Buckhardt, ředitel švýcarského psychiatrického sanatoria, u šesti nemocných operace se zásahem na mozku. U pacientky trpící schizofrenií odstranil parietotemporální oblast mozku, aby ovlivnil její akustické halucinace. Výsledek byl neuspokojivý, a tak u dalších pěti nemocných se odvážil protít bílou hmotu mezi frontálním a parietálním lalokem mozku ve snaze utlumit jejich agresivitu eliminací podnětů z parietálního laloku. Dva nemocní zemřeli, u přeživších byl motorický deficit a epilepsie. Jeho zákroky byly odmítnuty odbornou komunitou a upadly v zapomnění.

 

V letech 1906 – 1910 Bechterevův žák Estonec Puusepp a Američan Hollander prováděli chirurgické zákroky na asociačních drahách frontálních laloků, především u maniodepresivních nemocných a epileptiků s psychomotorickými záchvaty.

 

V první polovině 20. století se psychiatrie nacházela díky omezeným terapeutickým možnostem ve velmi svízelné situaci. Například v USA v 50. letech 20. století celá polovina lůžek ve státních nemocnicích byla obsazena duševně nemocnými. Úmrtnost nemocných, dlouhodobě hospitalizovaných pro maniodepresivitu, dosahovala 18 %, především na infekční choroby, včetně TBC. Možnosti a prostředky léčby byly přitom zcela minimální, prakticky jen vysoké dávky barbiturátů a opiátů.

 

Až ve 30. letech minulého století využil Manfred Sakel v léčbě psychiatrických nemocných hypoglykemická kómata, vyvolaná injekcí inzulinu. Další léčebnou možností, pocházející ze stejného období, byly epileptické záchvaty po kardiazolové injekci u nemocných s maniodepresivitou (Ladislav von Meduna). A konečně v r. 1938 Italové Cerleti a Bini zavedli elektrokonvulzivní terapii, nejprve v léčbě schizofrenních pacientů, později pak u nemocných s těžkou depresí.

 

 

V.2.2.                 Egaz Moniz a prefrontální leukotomie

 

12.11.1935 neurochirurg Almeida Lima a psychiatr Egaz Moniz provedli poprvé operační výkon, který označili jako prefrontální leukotomii. Pacientkou byla 63letá žena trpící involuční depresí. Cílem operace bylo přerušení spojů mezi korou prefrontální oblasti a ostatní mozkovou tkání, zvláště pak spojení s thalamem.

 

Při prvních operacích do hloubky čelních laloků mozku aplikovali sklerotizující látku, alkohol, po předchozí instilaci novokainu s adrenalinem. Vzhledem k obtížně ovlivnitelnému rozsahu lézí přešli k mechanickému přerušení drah bílé hmoty frontálního laloku pomocí speciálního operačního nástroje, označeného jako leukotom. Operace prováděl neurochirurg Almeido Lima. Moniz neměl odpovídající chirurgickou erudici, navíc jeho ruce trápila dna.

 

Moniz roku 1936 publikoval výsledky u skupiny prvních 20 nemocných. Vzhledem k tomu, že nemocní byli operovaní bez možnosti zrakové kontroly, je nepochybně překvapivé, že v souboru nebylo jediné úmrtí. Výsledky Moniz označil z pohledu psychiatra za přijatelné („prefrontální leukotomie je jednoduchá operace, vždy bezpečná, která se může ukázat jako účinná chirurgická léčba v některých případech duševních poruch“). Z textu dále vyplývají pouze omezené možností operace u progredujících onemocnění a poprvé se zde objevuje termín psychochirurgie. Autor sám zdůrazňoval extrémní opatrnost při indikaci leukotomie.

 

Pro svou práci v oboru medicíny a fyziologie byl Egaz Moniz na ocenění navržen celkem pětkrát. V letech 1928, 1933 a 1937 návrhy oceňovaly především jeho objev mozkové angiografie, ovšem zaslouženého ocenění se mu nedostalo. Nominace na udělení Nobelovy ceny byla několikrát zamítnuta.

 

Roku 1943 navrhl Monize na Nobelovu cenu Walter Freeman, ovšem psychiatr Erik Essen Moller návrh svým negativním hodnocením zamítl. Dle jeho názoru zůstávala lobotomie mutilující operací s nezanedbatelnou mortalitou.

 

V roce 1988 Tomáš Radil z ČSAV v novinovém článku označil udělení Nobelovy ceny Monizovi za leukotomii za hrubou etickou chybu, i když současně připustil, že „z hlediska vzniku psychochirurgie šlo nepochybně o historický objev“.

 

Úspěšný návrh na Nobelovu cenu z r. 1949 podalo pět Monizových kolegů z Lisabonu, dva lékaři z Brazílie a jeden z Kodaně. Návrh tentokrát podpořil i přední švédský neurochirurg Herbert Olivecrona. Nobelova cena byla v r. 1949 Monizovi udělena za medicínu a fyziologii spolu s Waltherem Rudolfem Hessem z Curychu (práce o koordinaci funkce vnitřních orgánů).

 

 

V.2.3.                 Walter Freeman

 

Americký psychiatr Walter Freeman, ve spolupráci s neurochirurgem Wattsem, od září r. 1936 prováděli rozsáhlé přerušení drah v bílé hmotě frontálního laloku, které označili termínem Freeman – Wattsova standardní prefrontální lobotomie. Vzhledem ke skutečnosti, že původní Monizova technika šetrných, definovaných přerušení bílé hmoty v horní polovině čelního laloku dle jejich zkušeností nepřinášela dobré výsledky, zaměřili svoji pozornost na oblast frontálního laloku při jeho bazi. Riziko spojené s porušením mozkových cév ze Sylviovy rýhy se snažili eliminovat složitou technikou kalibrovaných leukotomů. K orientaci využívali předoperačně vyznačenou linii koronárního švu a ruku chirurga nevedl navigační systém, ale oko asistujícího neurologa nebo psychiatra. Polohu křídla klínové kosti zjišťovali naslepo zavedenou kanylou. K rentgenologické kontrole rozsahu lobotomie lokálně aplikovali Lipiodol.

 

Ovšem rozhodujícím krokem v dalším hrozivém vývoji bylo Freemanovo seznámení se s technikou italského lékaře Fiambertiho. Tento autor zaváděl operační nástroj do hloubky frontálního laloku mozku přes strop orbity s následnou injekcí formaldehydu nebo alkoholu. Údaje o jeho výsledcích cituje právě Freeman – u přibližně 100 operovaných nebylo jediné úmrtí. Po zkušenostech s Dogliottiho technikou transorbitálně prováděné ventrikulografie Freeman r. 1945 celý přístup a techniku ještě dále simplifikoval – po „anestezii“ pomocí elektrošoku zavedl ve směru nosního hřbetu přes strop očnice nástroj, který vycházel z kuchyňského sekáčku na led (původně používal sekáček na led bez jediné úpravy, i včetně originální firemní reklamy), a výkyvy nástroje přerušil dráhy bílé hmoty. Jeho agresivní způsob mediální prezentace vedl k široké popularitě jako všeléku u duševních poruch, počínaje neurózou, přes psychózu a depresi po kriminalitu. Zákroky masově prováděl i mimo nemocnice, například v hotelových pokojích, domácnostech a azylových ústavech, kam dojížděl ve speciálním automobilu – dodávce přezdívané lobotomobil. I zkušení chirurgové při Freemanových demonstracích omdlévali. Otřesen operační „technikou“ svého partnera Watts ukončil jejich spolupráci. Až do 60. let Freeman prováděl lobotomie u jinak zdravých adolescentů s diagnostikovanou anxiozitou. Fatální hemoragie z přední mozkové tepny u jedné z operovaných nemocných ukončila r. 1967 Freemanovu kariéru.

 

 

V.2.4.                 Prefrontální leukotomie – další vývoj

 

Původní operační techniku bez zrakové kontroly modifikoval Lyerly r. 1937. Tento autor protínal odpovídající dráhy pod kontrolou zraku pomocí spekula (nosního zrcátka) zavedeného z trepanačního návrtu v čelní oblasti.

 

V Japonsku prefrontální leukotomii jako první provedl Nakoda r. 1939. Ovšem v této zemi byly k prefrontální leukotomii indikovány i děti, u nichž jediným problémem byly poruchy chování nebo špatné školní výsledky.

 

Mortalita zákroků se pohybovala v rozmezí 0,8 – 2,5 % (Moniz sám uváděl 6% mortalitu), a u 10 % operovaných nemocných došlo k rozvoji pooperační epilepsie  Do roku 1948 bylo provedeno přes 20 000 psychochirurgických zákroků.

 

Na prvním psychochirurgickém kongresu v Lisabonu v roce 1948 byla dále předvedena Spiegelem a Wycisem technika, která podstatným způsobem ovlivnila vývoj neurochirurgie v dalším období stereotaxe. Boom stereotaktických psychochirurgických operací je časově možno zařadit do 60. a 70. let minulého století.

 

[Moje poznámka: Tady jsme ale už někde „trochu“ jinde než v případě psychochirurgie, prováděné psychiatry nebo jinými bez odpovídající chirurgické erudice a to včetně anatomických a topografických znalostí mozku! Stereotaktické operace byly prováděny neurochirurgy s odpovídající kvalifikací.]

 

Ovšem již koncem 40. let 20. století se objevují popisy závažných nežádoucích účinků frontálních lobotomií. Souhrnně shrnul tyto změny Hoffman r. 1949, kdy charakterizuje osoby po provedené lobotomii jako lidi s malou kapacitou citových pochodů, tupostí, apatií, bez iniciativy, vnitřní hnací síly, s letargií, emoční oploštělostí, bez emočního zaujetí, apatií, s rysy infantility a ztrátou spontaneity, bez cíle a smyslu.

 

 

V.2.5.                 Konec éry prefrontálních leukotomií

 

V souvislosti s nástupem nových, účinných psychofarmak (chlorpromazin – 1952 – Delay a Deniker), a narůstajícím zprávám o nežádoucích účincích zákroku, dochází k prudkému poklesu četnosti prováděných frontálních lobotomií. Mimo již popisovaných nežádoucích účinku velmi naléhavě vyvstala otázka zneužitelnosti operačního zákroku. V SSSR byla psychochirurgie zakázána speciální vyhláškou ministerstva zdravotnictví dne 9.12.1950 jako zákrok, „který odporuje Pavlovově fyziologické teorii“.

 

Prof. Beneš starší se zmiňuje o vysoké mortalitě po zákrocích a rozsáhlých hematomech v čelních lalocích mozku dle patologicko-anatomických nálezů.

 

 

V.2.6.                 Závěr

 

Zavedení rozsáhlých neurochirurgických postupů do léčby psychiatricky nemocných byl vynucen rozporem mezi nedostatečnými léčebnými možnostmi v první polovině 20. století a počtem nemocných, kteří naléhavě potřebovali psychiatrickou pomoc. Koncept prefrontální lobotomie ovšem vycházel z limitovaných dobových poznatků o funkci mozku, minimálních možností zobrazovacích technik a především ze snahy pomoci duševně nemocným. Vedlejší účinky, které vedly k neúspěchu rozsáhlých psychochirurgických zákroků v tomto časném období, byly dány rozsahem poškození mozkové tkáně, nutné k dosažení podkorových struktur – vlastního cíle operačního zákroku. Výkony byly prováděné z volné ruky, bez možnosti přesnějšího zaměření definované struktury a následkem bylo poškození mozkové tkáně na přístupové cestě, vedoucí k závažným vedlejším účinkům operace i při dosažení deklarovaného cíle.

 

 

V.2.7.                 Poznámka na okraj

 

Výše uvedené psychochirurgické metody s cílem ovlivnění lidského myšlení a chování zcela jistě nemají v současné humánní medicíně místo. Jen na okraj chci poznamenat, že na rozdíl od psychiatrie mají neurochirurgické metody svoje opodstatnění v „opravdové“ medicíně, konkrétně v terapii mozkových nádorů, malformací a podobně. Specifické podstavení má epileptochirurgie, kterou lze charakterizovat jako neurochirurgickou léčbu pro epilepsii ať již je podmíněna jakoukoliv organickou mozkovou lézí, nebo je tzv. kryptogenní, bez prokazatelné příčiny. Při selhání farmakologické léčby epilepsie (farmakorezistentní epilepsie) je chirurgické odstranění (resekce) epileptogenní oblasti často jedinou možností jak zbavit pacienta záchvatů.

           MEDICÍNA

© PEEN  2013