Optimalizováno

pro rozlišení :

11280x1024

Poslední aktualizace :

28.08.2013

Psychiatrie na roz(s)cestí?

                          Psychosomatická medicína

 

 

I.                        O co jde

 

Současná medicína dosáhla takového rozvoje poznání, že není možné, aby veškerou problematiku „lidského stonání“ obsáhl jeden medicínský obor. Vznik a rozvoj jednotlivých medicínských oborů sebou, kromě čím dál užší specializace „systémové a orgánové“, přináší i ten problém, že v mnoha případech se přestává na lidský organismus (obecně každý živý organismus) pohlížet jako na komplexní mechanismus vzájemně se ovlivňujících orgánových systémů. Léčíme kardiální potíže, plicní potíže, potíže gastrointestinální, gynekologické, psychické. Touto specializovanou partikulizací lidského organismu se vytrácí člověk jako celek ve své bio – psycho – sociální integritě.

 

Čas od času se objeví jednotlivci – specialisté, kteří upozorní na historicky známé zkušenosti, že pacient nestůně odděleně buď somaticky, nebo psychicky, že se problematika těchto potíží vzájemně prolíná a ovlivňuje. Jednoduše řečeno, že nelze úspěšně léčit odděleně fysické a duševní nebo obráceně. A právě takový ucelený pohled na lidský organismus přináší psychosomatická medicína. O správnosti tohoto celostního nazírání na nemoci lidského těla svědčí i připravená novela vyhlášky č. 185/2009 o vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, podle které bude psychosomatická medicína jednou z osmi nových lékařských specializací.

 

 

II.                       Trocha historie

 

Pojem psychosomatika zavedl do medicíny německý lékař Johann Christian August Heinroth (1773 – 1843), který tento termín poprvé použil v pojednání o poruchách spánku v roce 1818. Do širšího povědomí veřejnosti se toto téma dostalo koncem 19. století s objevem nevědomých procesů a psychoanalytického přístupu ke studiu duševních pochodů. Francouzský lékař a badatel Pierre Janet (1859 – 1947) pak svými výzkumy v psychofyzické laboratoři v Paříži přenesl téma také do sálů vědeckých konferencí a do lékařských učebnic. Po velkém boomu na začátku dvacátého století, zejména mezi německy mluvícími lékaři pod vlivem psychoanalytiků, nastal po konci II. světové války v Evropě zlom.

 

Do západní Evropy se nastěhovala anglosaská věda spolu s komerčním stylem bádání, která měla nahradit tradici evropské, a hlavně německé přírodovědy a filosofie. Vítězové z Východu k nám naopak importovali pokřivenou demagogii třídního boje, která pro myšlení o vztahu duše a těla neměla žádné pochopení. „Můžeme jen spekulovat, zda zákazy psychosomatických bádání na principech psychoterapie ve dvou nejstrašnějších totalitách dvacátého století pramenily z obav narcistických a psychopatických osob v pozicích vůdců, že by mohly být odhaleny jejich zrůdné povahy a skrývané úmysly, nebo zda prostě jen totalita nepřeje svobodnému myšlení, které je pro rozvoj psychosomatiky a psychoterapie tak důležité.“ [Chvála]

 

 

V době totality od padesátých let postupně psychosomatické uvažování postupně v české medicíně upadalo, postupně odcházely lékařské autority vychovávané ještě v příznivé atmosféře třicátých let dvacátého století, která přála přirozenému celostnímu pohledu na člověka. Na psychosomatickém myšlení v různých oborech medicíny dožívali psychoanalytici, kteří ještě i v šedesátých letech tajně vedli vzdělávání.

 

Na konci šedesátých let minulého století se na českých lékařských fakultách po psychosomatice slehla zem. Po obsazení Československa spojeneckými armádami v roce 1968 se malá skupina psychosomaticky uvažujících lékařů snažila uplatnit své vyznání v okleštěných podmínkách totality, někteří lékaři emigrovali a uchytili se jinde.

 

V době normalizace se psychosomatické myšlení dostalo do ilegality, mnohá psychosomaticky zaměřená lékařská oddělení byla likvidována. Výsledkem tohoto vývoje byl stav, kdy téměř v žádné vyšší pozici organizace zdravotnictví nebo na lékařských fakultách nebyli v devadesátých letech a začátkem nového století žádní vyškolení odborníci, kteří by se rozvoje psychosomatické medicíny u nás ujali nebo i jen zastali.

 

Následná rozsáhlá komercionalizace medicíny zašla až tak daleko, že téměř nic, co není zdrojem finančních zisků nadnárodních korporací, nemá šanci na rozvoj. „Obáváme se, že i základní výzkum je podroben zájmům velkých firem, a metodologii evidence based medicíny, která je silově i mocensky protlačena, podezíráme z toho, že je stavěna především na prokazování účinnosti medikamentů, a nikoli komunikačních léčebných strategií, které používá psychoterapie.“ [Chvála]

 

 

V září 1989 bylo založeno Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci. Tým sestává z terapeutů – lékařů a psychologů – z různých psychoterapeutických škol s možnostmi tělových technik (rehabilitace, akupunktura, biosyntéza). Hlavním přínosem je rozvoj rodinné terapie pro léčbu psychosomatických poruch.

 

 

III.                      Základní východiska a principy psychosomatické medicíny

 

Stavovský předpis spolkové lékařské komory definuje psychosomatickou medicínu jako medicínu pro nemoci a duševní stavy, na kterých se jako příčina podílejí psychosociální a psychosomatické faktory zahrnující vzájemné působení těla a duše. (Bundesärtekammer, 2004) Tento popis odpovídá platné definici oboru „Psychosomatická medicína a psychoterapie“.

 

 

III.1.                   Rozdíly v chápání nemoci psychosomatickou medicínou oproti psychiatrii

 

Moderní neurobiologie prokazuje fakt, že zkušenost s mezilidskými vztahy zanechává po sobě biologickou stopu. Duševní život může proměnit tělesnou strukturu, jak ukazují výzkumy o neuronální plasticitě. Potvrdilo se, že emoční zážitky mají dokonce vliv na regulaci genů. Moderní neurobiologie tak nečekaně dodává potvrzení řadě starých psychosomatických základů. Osobní historie vztahů individua a z ní vyvstávající psychobiologické aspekty mají v psychosomatické medicíně centrální význam jak pro porozumění stonání, tak pro léčbu. K množství poruch, kterými se psychosomatická medicína zabývá, počítáme somatoformní poruchy a tělesná onemocnění s významným podílem duševních faktorů, mimo to ale také tělesně prožívané symptomy související s úzkostí, posttraumatické stavy jako poruchy nálady a reaktivní deprese.

 

Vztahová historie individua a z ní vyvstávající psychobiologické aspekty mají v psychosomatické medicíně jak pro vysvětlování, tak i pro léčbu centrální význam. Zde leží také klíčový rozdíl oproti tomu, jak nemoc chápe psychiatrie, když biologické změny považuje ani ne tak za následek, jako spíše za výchozí bod pro rozvoj nemoci: „Psychiatrii přiřazované poruchy chování a prožívání jsou považovány spíše za onemocnění mozku a tak se posouvají do bezprostřední blízkosti neurologických onemocnění CNS. Koncepty, jako psychogeneze, budou tedy pochybné a nehodí se více k označení velké skupiny psychiatrických poruch.“ Tak to formuloval nedávno psychiatr Wolfang Maieer (Maier, 2002), člen spolkového představenstva psychiatrické společnosti DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychoterapie und Nervenheilkunde). Psychosomatická medicína má v tomto bodě podstatně odlišný pohled na vznik nemoci.

 

Komplikované a nelehké vztahy psychosomatické medicíny a zejména psychiatrie dokumentuje práce německých autorů (Bauer J., Kächele H.: Obor „Psychosomatická medicína“: jeho vztah k neurobiologii a k psychiatrii).

 

V Německu je od roku 1992 opakovaně vznášen zástupci špiček Německé společnosti pro psychiatrii, psychoterapii a neurologii (DGPPN) požadavek na zrušení psychosomatické medicíny jako oboru.

 

Tento požadavek má původ v následujících argumentech:

 

· Existuje jen málo pacientů s psychosomatickými onemocněními. Tento odhad vychází z jediné vlastní psychiatrické definice, kteroužto jsou psychosomatická onemocnění psychiatry nahlížena. Odchylky od této definice spolkové lékařské komory jsou pro DGPPN pouhá „somatická onemocnění“, tedy onemocnění s tělesným nálezem, a jen pokud k tomu hrají roli také nějaké psychické faktory, jsou snad psychosomatická. Poněvadž psychosomatičtí pacienti často sice mají tělesné potíže, ale k nim nemají žádný tělesný nález, zastává DGPPN názor, že se nejedná o psychosomatické, nýbrž psychiatrické pacienty.

 

             Psychosomatická medicína prý nemá „žádnou samostatnou terapeutickou strategii“. Psychiatrické a psychosomatické ošetřování jsou identická, poněvadž psychoterapie se mezitím přestěhovala také do psychiatrie, a na druhé straně psychosomatičtí lékaři používají často také psychofarmaka.

 

•            Odbornost psychosomatická medicína prý odebírá psychiatrii nejen finanční prostředky, ale také lékaře, což může vážně ohrožovat psychiatrickou péči.

 

•            Existence oboru psychosomatická medicína vede prý k zachování stigmatizace psychiatrických pacientů. Hlásá totiž zdůvodnění, že klientela psychosomatiky se od psychiatrické odlišuje tím, že psychosomatičtí pacienti představují jen o málo těžší případy k ošetřování. Takže psychosomatika je prý jeden způsob „malé psychiatrie“ a přenechává psychiatrii těžké pacienty a s tím i psychiatrické stigma.

 

 

III.2.                   Jsou psychosomatičtí pacienti minoritou?

 

O tom, že psychosomatičtí pacienti nepředstavují minoritu, svědčí fakt, že v celé populaci tvoří psychosomatičtí pacienti (tzn. s tělesným symptomem bez vysvětlitelného orgánového nálezu v klasickém smyslu) se svými 11% jednu z vůbec největších skupin pacientů. [Studie „Bundesgesundheits-Survey“, provedená na reprezentativním vzorku celé populace spolkovým ministerstvem zdravotnictví v r. 2002] Podle výsledků studie, které v 2001 zveřejnil časopis British Medical Journal studii, dokonce vyplývá, že u téměř 40 % pacientů, s typickými tělesnými obtížemi objektivní nález chybí.

 

Pro biologicky vzdělaného lékaře je to neřešitelný problém. Pacienta považuje za simulanta, hypochondra nebo duševně chorého. On ale není ani jedním z nich. Jeho obtíže jsou somatizací neboli ztělesňováním složité, neřešené životní situace. Pacient je bezradný, žije ve stresu. To, co není schopen zvládnout na vědomé rovině, začne postupem času tělo „řešit“ za něj – nemocí. Moderní biologická medicína totiž vychází z předpokladu, že každá zdravotní porucha má nějakou objektivní příčinu, kterou dokáže pomocí odběrů, céteček, magnetických rezonancí, odhalit a zásahem zvenčí, léky, operacemi nebo fyzikálním působením, vyléčit.“ [MUDr. Jan Hnízdil, Ministerstvo zdravotnictví uznává psychosomatiku, 14.2.2013, www.lidovky.cz]

 

Pacienti se somatoformními potížemi neprokazují sice v klasickém smyslu žádný orgánově patologický nález, přesto lze v mnoha případech pomocí moderních zobrazovacích metod ukázat v CNS neurobiologické koreláty, které je možné, jak ukazují empirické studie, např. úspěšnou psychoterapeutickou léčbou vrátit do původního stavu. To platí také pro velkou skupinu pacientů se somatoformní bolestí. Také oni mají organický nález, i když ne tam, kde bolest pociťují, ale v oblasti spinální nebo kortikální reprezentace. Zde je třeba zabývat se somatoformním onemocněním bezpochyby jako onemocněním psychosomatickým ve vlastním slova smyslu, a už jen pro tato onemocnění, která počítáme často k vůbec nejčastějším, se nehodí tvrzení, že psychosomatická onemocnění nevykazují „žádné speciální, od psychiatrické kliniky diferencovatelné psychosomatické diagnostické spektrum“. Výzkumy ukazují, že něco kolem 30 % pacientů na psychosomatických rehabilitačních klinikách trpí funkčními tělesnými potížemi (Nübling a kol., 2000). Z pacientů ošetřovaných na psychosomatických klinikách podle jiného výzkumu (Tritt et al. 2003) trpí až 58 % tělesnými potížemi s organickým podkladem a přes 25 % trpí somatoformní poruchou.

 

K psychosomatické klientele je třeba počítat i skupinu těch pacientů, kteří trpí depresivní nebo úzkostnou poruchou následkem traumatu, a kde stojí v popředí tělesné či tělesně prožívané symptomy jako závrať, vegetativní neklid, oběhové symptomy, žaludeční a střevní potíže. Tito pacienti jsou mnohdy poprvé ošetřováni (např. psychoterapeuticky) až v situaci, kdy prožívají afektivní, emoční stranu své poruchy. Nikoli bez důvodu patří pacienti s nepsychotickými, reaktivními nebo neurotickými depresemi, s úzkostnými poruchami jako následky traumatu nebo s poruchami příjmu potravy k psychosomatické klientele.

 

Jestliže se překrývají klinické obrazy psychiatrických a psychosomatických poruch více než v dřívějších letech, pak to není chyba nějakého vlastního psychosomatického diagnostického spektra, nýbrž je to především tím, že psychiatrie jako obor svou orientaci v posledních 15 letech přehodnotila a zaměřila se na poruchy, které dost přesahují původní psychiatrickou oblast, totiž psychózy, neuropsychiatrická onemocnění a organické mozkové poruchy.

 

 

III.3.                   Efektivita stacionární psychosomatické a psychiatrické léčby

 

Z mnoha provedených studií je zřejmé, že bylo obtížné najít nějakého pacienta psychosomatické kliniky, který – vedle četných dalších terapeutických nabídek – neabsolvoval psychoterapeutickou léčbu. Tu mělo 100 % pacientů psychosomatických stacionářů (Nübling a spol. 2000). Tady se ale situace v psychosomatice podstatně liší od situace na psychiatrických klinikách, jak se ukázalo ve studii o ošetřování v psychiatrických stacionářích psychiatrických nemocnic, do níž bylo zahrnuto 24 psychiatrických klinik (Härter et al., 2004). Přes 46 % psychiatrických pacientů stacionárně ošetřovaných pro depresi nemělo během svého společného pobytu žádnou osobní psychoterapii. Více než 32 % neabsolvovalo ani skupinovou, ani individuální terapii. K tomu více než 93 % všech depresivních pacientů užívalo psychofarmaka.

 

Je pozoruhodné, že přes 26 % pacientů trpělo pouze lehkou a dalších 36 % střední depresí podle Hamiltonovy škály. K léčbě farmaky u lehké deprese není podle dlouhodobých studií žádný důvod, u střední deprese může být sice podána, ale v žádném případě není nařízena. Rychlejší nástup účinku při použití farmakoterapie v léčebném poli bývá vyvážen jejich nevýhodami, ke kterým patří, až v 12%, závažné vedlejší účinky. Velká studie v USA poukázala na to, že medikamentózní terapie deprese představuje riziko v podobě tendence k pozdním recidivám. Během psychoterapie je toto riziko signifikantně nižší.

 

Dalším argumentem namířeným proti psychosomatické medicíně v Německu je tvrzení, že se v oboru psychiatrie nachází nedostatek lékařů, což se dává za vinu sousedství s psychosomatikou. To je tvrzení nesmyslné, asi na stejné úrovni jako by interní medicína vyčítala psycho-medicínským a dalším oborům, že jí odebírají internisty. Skutečný problém je hrozivý pokles psycho-medicíny všeobecně, a to není specificky německý problém, ale ukazuje se rovněž v jiných zemích včetně USA (Lipton, 2001; Hausmann, 2003; Appelbaum, 2003).

 

Výčitka ze strany DPGGN, že psychosomatická medicína podporuje antipsychiatrické stigma je nepodložená. Problematika je značně složitější, než se na první pohled zdá a souvisí s pohledem a vnímáním pacientů s psychickým nebo psychiatrickým handicapem danou společností. V obou případech, jak ve vztahu k psychosomatické medicíně, tak psychiatrii jde o projev nezralosti, nevědomosti a předsudků ve společnosti. Uvnitř společnosti lékařů v Německu jsou předsudky proti psychosomatice silněji vyjádřené než proti psychiatrii.

 

 

IV.                      Psychosomatická péče u nás

 

Již v úvodu bylo konstatováno, že je připravena novela vyhlášky č. 185/2009 o vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, podle které bude psychosomatická medicína jednou z osmi nových lékařských specializací. Ukotvení a „nastavení parametrů“ fungování psychosomatické medicíny v našich podmínkách by mělo být součásti připravované a nezbytné reformy psychiatrické péče, potažmo reformy celého zdravotnického systému v České republice.

 

Jak silnou pozici psychosomatická medicína získá, zda bude doménou převážně ambulantních specialistů a zařízení nebo zda dojde ke vzniku psychosomatických klinik, je dle mého soudu, aktuálně nezodpovězená otázka. Jisté je to, že pokud má v budoucnu psychosomatická medicína dobře fungovat a plnit svoje poslání, musí se stát naprosto rovnoprávným partnerem ostatním klinickým oborům a specializacím bez vzájemných animozit a obviňování jak je uvedeno výše. Mezioborová spolupráce nemůže být založena na vzájemné konfrontaci.

 

 

MUDr. Petr Engel, 17.5.2013

 

 

 

 

 

 

 

 

Zdroje:

MUDr. Vladislav Chvála, Pochybnosti o psychosomatice, publikováno www.psychosom.cz

Bauer J., Kächele H.: Obor „Psychosomatická medicína“: jeho vztah k neurobiologii a k psychiatrii, (Psychoterapie 10. jahrg. 2005, Bd. 10, Heft 1, CIP-Medien, München, s. 1–7), překlad na www.psychosom.cz

           MEDICÍNA

© PEEN  2013